Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA, doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc., a kolektiv

ETICKÉ PROBLÉMY MEDICÍNY NA PRAHU 21. STOLETÍ

EDICE CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ ČLK

Recenze:

Prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Podpořeno projektem Prvouk Psychologie UK – P03/LF1/9.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2014
Fotografie na obálce: PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2014
Obrázky dodali autoři.

Vydala GRADA Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5720. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 520
1. vydání, Praha 2014

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-5471-0

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-9597-3 (pro formát PDF)
ISBN 978-80-247-9598-0 (pro formát EPUB)

Vedoucí autorského kolektivu

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Česká lékařská komora, Praha

Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. – IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Autorský kolektiv

Mgr. Tereza Barakzihyová – Katedra psychologie, Pedagogická fakulta UK, Praha

Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. – IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Vladimír Bencko, DrSc. – Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Martin Bojar, CSc. – Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Prof. MUDr. Radim Brdička, DrSc. – Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. – Ústav sociálního lékařství LF UK, Hradec Králové

MUDr. Václava Curtisová – Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny FNOL a UPOL, Olomouc

Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc. – KARIM 2. LF UK FN Motol, KAIM IPVZ, Praha

Doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D. – Ústav sociálního lékařství LF UK, Plzeň

PhDr. David Černý – Ústav státu a práva AV ČR, Praha

MUDr. Bc. Rostislav Čevela, Ph.D. – Ústav sociálního lékařství LF UK, Plzeň

JUDr. Adam Doležal, LL.M. – Ústav státu a práva AV ČR, Praha

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. – Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče 2. LF UK a FM Motol, Praha

Bc. Jana Faltýnková – Ústav molekulární genetiky AV ČR, v. v. i., Praha

Doc. MUDr. René Foltán, Ph.D. – Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie 1. LF UK a VFN, Praha

PhDr. Veronika Francová – Katedra psychologie, Pedagogická fakulta UK, Praha

Mgr. Věra Franková, Ph.D. – Ústav dědičných metabolických poruch, 1. LF UK a VFN, Ústav humanitních studií v lékařství, 1. LF UK, Praha

Prof. MUDr. Peter G. Fedor Freybergh, PhD., Dr.h.c. mult. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, Ústav prenatálnej a perinatálnej psychológie, medicíny a integrovaných neurovied, Bratislava

MUDr. Jitka Fricová, Ph.D. – KARIM 1. LF UK a VFN, Centrum pro léčbu bolesti, Praha

Prof. Pavel Hamet, OQ, MD, Ph.D., FRCP, FAHA, FCAHS – CRCHUM, TechnopôleAngus, Montreal, Kanada

Prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc. – Fakulta humanitních studií Univerzity Karlovy, Praha

MUDr. Eduard Havel, Ph.D. – Chirurgická klinika FN, Hradec Králové

prim. MUDr. Markéta Havlovicová – Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha

Doc. PhDr. Karel Hnilica, CSc. – Katedra psychologie, Filozofická fakulta UK, Praha

Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D. – UK FHS CELLO – Centrum pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče a Gerontologické centrum, Praha 8

MUDr. Radkin Honzák, CSc. – Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, Psychiatrická nemocnice Bohnice, IKEM, Praha

MUDr. Radovan Hrubý, Ph.D. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, Ústav prenatálnej a perinatálnej psychológie, medicíny a integrovaných neurovied, Bratislava

MUDr. RNDr. Pavel Ješina, Ph.D. – Ústav dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Ladislav Kabelka, Ph.D. – Diecézní charita Brno, Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Brno

Mgr. Ján Karkoška – Oddělení tkáňových transplantátů, Národní centrum tkání a buněk a.s., Brno

Prof. MUDr. Viktor Kožich, CSc. – Ústav dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN, Praha

PhDr. David Krámský, Ph.D. – Policejní akademie ČR, Praha

MUDr. Milan Kubek – Česká lékařská komora, Praha

Prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D. – III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Mgr. Bc. Miloš Máca – Česká lékařská komora, Praha

Doc. Milan Macek, CSc. – Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha

Prof. MUDr. Milan Macek, DrSc., jr. – Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha

JUDr. Jan Mach – Česká lékařská komora, Praha

Prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc. – Ústav sociálního lékařství LF UK, Hradec Králové

MUDr. ThLic. Jaromír Matějek, Ph.D., Th.D. – Katolická teologická fakulta UK, Praha

Doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc. – Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Prim. MUDr. Martin Molitor, Ph.D. – Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc. – Ústav lékařské etiky LF MU, Brno

Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc. – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. – III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Prof. MUDr. František Perlík, DrSc. – Farmakologický ústav 1. LF UK a VFN, Praha

Dr. iur. et JUDr. Helena Peterková, Ph.D. – Česká lékařská komora, Praha

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Česká lékařská komora, Praha

RNDr. Hana Ptáčková, Ph.D. – Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha

Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. – Ústav normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK, Praha

MUDr. MgA. Kateřina Rusínová – KARIM 1. LF UK a VFN, Praha

PhDr. Irena Smetáčková, Ph.D. – Katedra psychologie, Pedagogická fakulta UK, Praha

Prof. MUDr. Karel Smetana, DrSc., ml. – Anatomický ústav 1. LF UK, Praha

MUDr. Helena Stankušová, CSc. – Radioterapeuticko-onkologické oddělení, Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

MUDr. Helena Stehlíková – Česká lékařská komora, Praha

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA – III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. Petr Svoboda, Ph.D. – Ústav molekulární genetiky AV ČR, v. v. i., Praha

Mgr. Dita Svobodová, Ph.D. – Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Prof. MUDr. Josef Syka, DrSc. – Ústav experimentální medicíny AV ČR, Praha

Prof. MUDr. Eva Syková, DrSc. FCMA – Ústav experimentální medicíny AV ČR, Praha

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. – Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje Kladno

Prim. MUDr. Jiří Švarc, Ph.D. – Psychiatrická nemocnice Bohnice, Praha

Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA – Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Milan Tuček, CSc. – Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Praha

Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D. – Ústav lékařské etiky 3. LF UK, Praha

Prof. MUDr. Jiří Veselý, CSc. – Klinika plastické a estetické chirurgie FN u svaté Anny a LF MU, Brno

Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. – III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc. – III. interní gerontologická a metabolická klinika FN Hradec Králové

MUDr. Blanka Zlatohlávková, Ph.D. – Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Eduard Zvěřina, DrSc., FCMA – Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Neurochirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. – Masarykův onkologický ústav, Brno

Předmluva rektora Univerzity Karlovy

Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí čtenáři,

do rukou se vám dostává kniha rozsáhlého autorského kolektivu lékařů, psychologů, právníků i teologů věnovaná etice a komunikaci v medicíně. Monografie je originálně koncipovaná. Kromě obecných kapitol je zaměřena na specifika a odlišnosti většiny klinických oborů. Podstatná část je věnována komunikaci s různými skupinami nemocných při zohlednění jejich typu chování, zdravotního stavu či věku. Předností knihy je skutečnost, že autorský tým je tvořen významnými lékaři s dlouholetou klinickou praxí, bohatými životními zkušenostmi, ale rovněž i předními badateli základního výzkumu, včetně zkušených specialistů z řady oborů mimo lékařství.

Etika má základ v řeckém slově ethos čili mrav a studuje morálku a morální jednání, včetně norem při posuzování lidského konání z hlediska dobra a zla. Etika se v průběhu dějin významným způsobem vyvíjela – od Platonovy teze o transcendenci ideje dobra, resp. tří charakteristik člověka, totiž žádostivosti, vůle a rozumu, přes Aristotelovu teorii středu, křesťanské tradice k novověkým myslitelům, teorii utilitarizmu přes Kantův kategorický imperativ vycházející z motivů jednání, nikoliv jejich důsledků, až po existencionalizmus.

Etický imperativ lékařství vždy poskytovat pomoc trpícímu však má díky moderním diagnostickým a terapeutickým metodám a postupům takové konotace, které staví rozhodování lékaře před dosud nepoznaná dilemata právě z hlediska morálky.

Všechny formy komunikace v lidském společenství jsou esenciální pro navázání účinného kontaktu, spolupráce a porozumění. Více než v kterémkoliv jiném oboru je to patrné v lékařství. Naprostá většina problémů a stížností ve zdravotnictví jde totiž na vrub nedostatečně či nesprávně volené komunikace mezi zdravotníky a pacienty.

Informační exploze posledních let spolu s moderními technologiemi zasahující téměř všechny obory lékařství, netušený rozvoj informatiky a komunikace prostřednictvím sítí a portálů umožňují rychleji komunikovat, avšak často na úkor vzájemného osobního lidského kontaktu, který byl a je nezastupitelný.

Věřím, že tato kniha přispěje nejen odborníkům, studentům, ale i široké veřejnosti k alespoň částečnému objasnění etických otázek, které si v medicíně klademe a na které společně hledáme odpovědi.

Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA

Rektor Univerzity Karlovy v Praze

Předmluva děkana 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

Medicína je disciplínou plnou dilemat. Jak svých vlastních, vyplývajících z podstaty oboru, tak i těch, které do ní vnášejí její četné interakce se „světem kolem“, nebo přesněji se „všemi dalšími světy kolem“. Jsme hrdí na měřitelné, reprodukovatelné, popsatelné a uchopitelné pokroky biomedicínské vědy a zároveň jsme si vědomi, že tyto pokroky přinášejí i nová dilemata, která se řadí po bok těm dosavadním.

V obecné rovině je rozhodování medicínských profesionálů snadné – je třeba konat ve prospěch pacienta. Ale zároveň je mnohdy těžké rozhodnout, co je vlastně ono „dobro“. V dané situaci, pro konkrétního člověka. Dějiny a vývoj etiky, jakožto filozofické disciplíny, jasně ukazují, že v nerozhodnosti nejsme sami a že není žhavým produktem postmoderní doby, ale inherentní vlastností etiky samé.

Velkou hodnotou publikace je široký záběr témat, generovaných moderní medicínou, ilustrující ona dilemata tak, jak se s nimi lékaři a jejich pacienti mohou setkávat. Z mého pohledu snad ještě větší její hodnotou je pohled do budoucnosti, pokus o anticipaci. Nabízí se paralela s imunitním systémem, který pomocí somatických rekombinací proaktivně připravuje odpovědi na hrozby, s nimiž jsme se ještě ani nesetkali, a který rovněž může pro jeden problém nabídnout více funkčních a fungujících řešení. Je to paralela filozoficky-intelektuální ekvilibristiky s biologickou mnohotvárností a dynamikou. Hnací sílu obou těchto vrstev můžeme vidět každý v jiných zdrojích, stejně jako se můžeme v dobré víře lišit v pohledu na řešení některých etických otázek.

Přeji nám všem, abychom své souboje živené svobodnou vůlí sehrávali a vyhrávali na co nejšíře sdíleném etickém poli.

Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc.

Děkan 1. LF UK v Praze

Základní etické principy lékařského povolání platí stále a budou platit dál

Zatímco lékařská věda uhání mílovými kroky kupředu a současná medicína nemá již prakticky nic společného s lékařstvím v časech Hippokratových, středobod našeho snažení, tedy tělo a duše nemocného člověka, zůstávají stejné. Identické jsou strachy, přání a očekávání našich pacientů, stejné jsou i pochybnosti, obavy a výčitky svírající duše nás, lékařů.

Medicína 21. století čelí a jistě bude čelit novým výzvám odborným, organizačním i ekonomickým, avšak za neméně důležitou výzvu považuji dnes i v budoucnu dodržování základních etických principů lékařského povolání. Principů, které se bez ohledu na časem proměnlivé vztahy mezi lékaři a pacienty dají odvodit ze dvou základních pravidel:

„Primum non nocere.“ – Především neškodit.

„Salus aegroti suprema lex.“ – Zdraví pacienta je nejvyšším zákonem.

Bezvýhradné dodržování těchto etických pravidel zůstává základním předpokladem pro existenci onoho zvláštního vztahu důvěry mezi pacientem a jeho lékařem. Vztahu, který není možno redukovat na pouhý obchodní vztah někoho, kdo nějakou službu potřebuje, a druhého, který ji prodává.

Komercionalizace medicíny a současná nadvláda ekonomů ve zdravotnictví stále více narušují etické principy, kterými se mají v zájmu pacientů řídit lékaři při výkonu svého povolání. Prospěch pacienta musí být vždy prioritou práce a snažení lékaře, který nesmí ordinovat neúčelné léčebné a diagnostické úkony ze zištných motivů. Při léčbě pacientů se nemůže řídit hledisky komerčními, ale vždy výhradně svým svědomím a svými znalostmi. Nezávislost lékaře při rozhodování o způsobu léčby je základní a nejdůležitější podmínkou bezpečnosti pacientů.

Největším dilematem moderní medicíny je nepochybně hledání pokud možno spravedlivého kompromisu mezi „neomezenými“ možnostmi lékařské vědy na straně jedné a omezenými finančními zdroji na straně druhé. Tento problém se více či méně úspěšně snaží řešit všechny vyspělé státy, přičemž žádné zázračné řešení pochopitelně neexistuje. Ani zdravotnictví totiž není perpetum mobile a nemůže fungovat bez peněz. Prosazování ekonomických pravidel, jemuž se lze jen stěží vyhnout, však nesmí narušovat etický rozměr lékařského povolání. Platí přitom jasná úměra, že čím jsou výdaje na zdravotnictví v dané zemi nižší a čím pod větší ekonomický tlak se zdravotnictví dostává, tím více pak bezpečnost pacientů závisí na morální integritě lékařů.

Schopnost odolat pokušení, odvaha říci „ne“, když je tomu třeba, a tedy zachování si své vlastní sebeúcty, to jsou podle mého názoru ty nejkonkrétnější příspěvky k tomu, jak každý z nás ve své každodenní praxi může napomáhat dodržování neměnných základních etických imperativů naší profese. Zní to jednoduše a prostě, ale každý z nás ví, jak obtížné je vždy a za každých okolností těmto morálním závazkům dostát tak, abychom i my mohli, podobně jako pruský filozof Immanuel Kant, obdivovat hvězdné nebe nad hlavou a mravní zákon v sobě. Držím nám všem palce, ať se to podaří.

MUDr. Milan Kubek

Prezident České lékařské komory

Etické problémy medicíny 21. století, výzva, která nás čeká

Stojíme na prahu 21. století a již nyní je zřejmé, že lékařská věda a výzkum jdou kupředu stále se zrychlujícím tempem a je nemožné dohlédnout, kam až dospějí do konce století. Dotýkáme se stále více podstaty genetické informace a systému buněčných regulací, technický pokrok přináší nové materiály a technologie, které nahrazují lidské tkáně a orgány. Rozvoj farmakoterapie nás zbavil strachu z některých dříve život ohrožujících nemocí, přináší ale i nová rizika. Neurovědci popisují detaily principu fungování našeho řídicího centra, lidský mozek poznává sám sebe čím dál více. Člověk nikdy neměl tolik vědomostí o tom, jak lidské tělo funguje a jak se dá opravovat. Z medicíny se stává hospodářské odvětví s velkým finančním obratem, velkým ekonomickým a politickým vlivem, prospěch pacienta se může snadno dostat do pozadí zájmu. Co se však na prahu třetího milénia nemění, je člověk sám ve své podstatě. Naše tělo je stejné jako v roce nula, neuronální mozkové sítě řídí naše reakce stále stejně jako kdysi. Jako dříve podléháme stejným emocím, máme v nemoci strach, úzkost, bolest, obavy o svou budoucnost či život. Nemocný člověk bude od lékaře vždy žádat nejen nejvyšší odbornost, ale i laskavost, porozumění, vlídnou, a hlavně srozumitelnou komunikaci. V praxi vidíme, že nejvíce stížností, se kterými se lidé obracejí na Etickou komisi ČLK, není odborného charakteru, ale jde o stížnosti na způsob chování a jednání lékařů, v podstatě na nedostatečnou nebo nesrozumitelnou komunikaci. Lidé nové metody medicíny neznají a žádají podrobnější vysvětlení, nebo naopak nastudovali na internetu příliš mnoho nejasných informací a jsou zmateni.

Čím více se lékařská věda rozvíjí, tím více se dotýká různých rozmanitých stránek lidského života. Správná komunikace bude třeba k tomu, aby nedošlo při léčbě či výzkumu k porušení lidských práv. V současné době dochází kromě rozvoje medicíny i k její globalizaci. Nové léčebné či výzkumné postupy mohou být nahlíženy v různých zemích odlišně, při jejich hodnocení je třeba zohlednit různé kulturní, náboženské a společenské souvislosti a přitom zachovat základní univerzálně platné principy lékařské etiky.

Organizace pro vzdělávání, vědu a kulturu při OSN (UNESCO) připravila návrh doporučení základních osnov výuky etiky v biomedicíně. Tyto osnovy popisují čtrnáct okruhů aplikace etických principů v biomedicíně: Lidská důstojnost a lidská práva, Prospěch a poškození, Autonomie a individuální zodpovědnost, Souhlas, Osoba bez schopnosti poskytnout souhlas, Respekt k lidské zranitelnosti a osobní integritě, Soukromí a důvěrnost, Rovnost, spravedlnost a vlastní kapitál, Ne-diskriminace a ne-stigmatizace, Respekt ke kulturní různosti a pluralizmu, Solidarita a spolupráce, Sociální odpovědnost a zdraví, Sdílení přínosů a Ochrana příštích generací. Osvojení si a dodržování těchto principů by mělo být součástí vzdělání všech lékařů. Veškerá lékařská činnost pak může být užitím těchto aplikací poměřována z hlediska zachování lékařské etiky.

Stálý výbor evropských lékařů (CPME), jehož je Česká lékařská komora členem, vypracoval v roce 2009 na základě těchto doporučení vlastní dokument, který představuje doporučení pro tři hlavní oblasti aplikace lékařské etiky v každodenní lékařské praxi, tj. pro souhlas, důvěrnost a lidská práva.

Pro oblast výzkumu je pak všeobecně závazná Helsinská deklarace etických principů pro lékařský výzkum týkajících se lidských subjektů, jejíž novela byla přijata v roce 2013.

Všechny tři dokumenty, mimo jiné, kladou hlavní důraz na pravdivou, správnou, přesnou a srozumitelnou komunikaci lékaře s pacientem.

V době prudkého technického rozvoje medicíny je význam lékařské etiky nezastupitelný a přísné dodržování univerzálních principů lékařské etiky je základní pojistkou proti postupům vedoucím ke zneužití medicíny či k jejímu sklouznutí na šikmou plochu.

MUDr. Helena Stehlíková

Předsedkyně Etické komise České lékařské komory

Etické problémy medicíny na prahu 21. století

Současné 21. století je obvykle vnímáno jako velký zlom. Nové století představuje nové výzvy, přináší nové naděje, ale také nové problémy i nové hrozby. Pro běžného člověka ani celý svět ovšem změna listu v kalendáři neznamená vůbec nic. Život běží svým nezadržitelným tempem, a to bez ohledu na den, rok nebo století. Totéž platí pro oblast lidského zdraví. Kriticky nemocného pacienta, a v podstatě ani jeho ošetřujícího lékaře, v momentu boje o život nezajímá, co bylo včera a co možná přinese zítřek. Zajímá je pouze, co je v dané situaci možné. V tomto kontextu vznikala předkládaná publikace. Jsme sice na prahu 21. století, ale to, co bude za tímto prahem, můžeme jen tušit.

Původní název publikace měl znít Etické problémy medicíny 21. století. Při zpracování tématu i při diskuzi s našimi významnými kolegy jsme si uvědomili, že jakákoliv možnost predikce etických problémů plynoucích z doposud možná ani netušeného technologického vývoje je nejen velmi omezená, ale i pravděpodobně zcela nemožná. Proto jsme název publikace redigovali na Etické problémy medicíny na prahu 21. století, který lépe odpovídá obsahu a možnostem publikace. Zůstáváme takto s lékaři, zdravotníky a pacienty v současnosti, která přináší své otázky a problémy. Úvahám o tom, co „jednou bude“, se samozřejmě nelze zcela vyhnout. Přirozená lidská zvídavost a neustálá snaha nahlížet za prahy a hranice současnosti je základním motorem poznání a vývoje nejen v medicíně, ale veškeré lidské činnosti.

Cílem publikace je vytvořit editovanou monografii, která se bude zabývat šíří etických a souvisejících problémů v moderní medicíně. Vzhledem k mimořádné šíři díla, jak z hlediska rozsahu, tak počtu spoluautorů, editoři zcela záměrně ponechali určitou volnost ve zpracování zadaného tématu. Patrný je zde rozdíl v pohledu lékařů, zdravotníků, biologů, psychologů, filozofů, ale např. i teologů. Etické problémy, zvláště v oblasti medicíny a zdravotnictví, nelze vtěsnat do jednoho uceleného díla. Vzniká tak „tribuna názorů“, ve které autoři diskutují a prezentují svůj pohled na moderní medicínu a její etické souvislosti. Současně je rovněž patrné, jak odlišně je vnímán pojem etika a jeho obsah.

Jednou ze základních předností této publikace je skutečnost, že jednotlivým tématům se věnovali naši přední odborníci v daných oborech. Významné osobnosti, které jsou v každodenním kontaktu s danou problematikou, řešenou i několik desítek let. Jejich názory a pohledy jsou důležité proto, že odrážejí reálnou úroveň propojenosti daných problémů nebo oborů s etikou a šířeji i etickým uvažováním. Je proto možné, že někteří autoři uchopili svoji kapitolu s primárním důrazem na prezentaci rozvoje a aktuálního stavu poznání v dané oblasti, s malým dovětkem o možných etických souvislostech. Jako editoři jsme se i s recenzentem publikace zamýšleli, do jaké míry takové příspěvky do této publikace patří. Došli jsme k názoru, že ano – publikace je odrazem etiky a etického uvažování v medicíně a zdravotnictví na prahu 21. století. V určitém smyslu tak podává svědectví pro dobu dnešní i budoucí, jak se o etice uvažuje, jaký má význam v jednotlivých oborech a jak k ní přistupují reprezentanti jednotlivých oborů přelomu 20. a 21. století. Tento aspekt jsme jako editoři při sestavování publikace vnímali jako nejvýznamnější. Publikace tedy není učebnicí ani systematickou monografií, ale je svědkem a průvodcem stavu etiky v medicíně dnešní doby.

Publikace je tvořena pěti základními bloky: (1) Etika v širších souvislostech, (2) Etika mezi výzkumem a klinickou praxí, (3) Etika v klinické praxi, (4) Speciální otázky v klinické praxi a (5) Speciální interdisciplinární otázky. První blok se zaměřuje na širší problematiku etiky v medicíně a zdravotnictví v jejích celospolečenských a historických souvislostech. Etické problémy jsou zde uvedeny ve velmi závažných kontextech, které jistým způsobem vytvářejí až apel na nutnost neodchýlit se od etické roviny medicíny v překotném vývoji technologií a medicínského poznání.

Této problematice se věnuje druhá část Etika mezi výzkumem a klinickou praxí. Pojednány jsou zde etické otázky speciálních témat, která mohou být pro medicínu revoluční a jejichž možnosti zatím jen tušíme. Jedná se např. o témata kmenových buněk, farmakogenomiky, personalizované medicíny aj.

Na tento blok navazuje část třetí Etika v klinické praxi. Zde se jednotliví autoři snaží akcentovat nové otázky související právě s výrazným celospolečenským i vědeckým vývojem. Právě tento blok je v jistém smyslu „reprezentativní stopou“ stavu etiky v medicíně dnešní doby.

Závěrečný blok se věnuje speciálním otázkám. Jedná se o témata výsostně etická, např. přístupy k řešení etických problémů v klinické praxi, otázky zástupného rozhodování, ale i témata poukazující na kontroverzní otázky dnešní medicíny, např. příspěvek Zastavte výrobu nových chorob! Řada autorů se pak věnuje tématům, která se prolínají celou medicínou, všemi obory a často představují nevyřčené otázky, např. témata dehumanizace a empatie v medicíně nebo otázky konceptualizace morálního smyslu.

Předkládaná publikace je pro dnešní dobu diskuzním fórem, „tavícím kotlem“, jak svůj příspěvek nazvala Helena Haškovcová. Pro dobu budoucí pak podle názoru editorů představuje důležitou reflexi stavu lékařské etiky na prahu 21. století.

Jsme přesvědčeni, že publikace, která je výsledkem usilovné práce více než 60 autorů, bude inspirací pro lékaře, zdravotníky i všechny, kterých se problematika týká.

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA

Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.

Editoři publikace

Česká lékařská komora, 1. LF UK v Praze

1

ETIKA V ŠIRŠÍCH SOUVISLOSTECH

1.1Medicína 21 – tavící kotel a nejasná budoucnost zdravotnických systémů

Helena Haškovcová

Co bývalo, už není, co je, bude změněno. Tento obecně známý a moudrý postřeh platí i pro medicínu 21. století. Lze důvodně předpokládat, že v jednotlivých lékařských oborech dojde k dalšímu exponenciálnímu nárůstu nových vědeckých poznatků a technologií, ze kterých budou mít radost vítězící lékaři a uzdravení pacienti. Při zavádění budoucích diagnostických a léčebných novinek do praxe si však nutně a opakovaně budeme klást nejdůležitější etickou otázku, zda můžeme a máme dělat všechno, co umíme nebo umět budeme, a to v souvislosti s případnými negativními důsledky, které lze očekávat, anebo které teprve překvapivě vyvstanou. Hledání odpovědi na takovou otázku bude především v kompetenci odborníků jednotlivých oborů, ale s jejich stanovisky by měla být postupně seznamována nejen širší odborná, ale i laická veřejnost. To proto, že dilematický charakter odpovědí bude vyžadovat konsenzus, který se pak nutně odrazí nejen v platných zákonech, ale především v lékařské praxi.

V českém prostředí bychom již nyní měli tematizovat zatím opomíjenou problematiku, která s očekávaným vývojem souvisí, totiž kde budou lékaři poskytovat své mimořádně kvalitní a efektivní služby a pro které pacienty vlastně budou dostupné. Jinak řečeno: jak se změní celý náš tradiční zdravotnický systém? Předpokládat, že se prakticky nezmění, nebo jeho korekce budou prováděny pouze ve vztahu k alokacím finančních zdrojů, by bylo nejen nezodpovědné, ale šlo by o velkou strategickou chybu. I když vždy limitované finanční zdroje jsou i v současnosti v centru pozornosti ekonomů a organizátorů zdravotnictví, přece je povinností odborníků z oblasti lékařské etiky zdůraznit, že konstrukce dobře fungujících zdravotnických systémů se podstatným způsobem odvíjí od hodnotových orientací, nebo by se od nich odvíjet měla. A protože etika usiluje především o to, co má být, je třeba uvažovat o dominantní hodnotě (nebo relativně uceleném hodnotovém systému), která zdravotnické systémy zakládá, a s respektem k ní je možné stanovit také to, co být může, nebo nemá. A právě na takové stěžejní hodnotě se musíme dohodnout s vědomím, že žádný zdravotnický systém na světě není dokonalý a každý je zatížen celou řadou různých negativ.

1.1.1Solidarita jako základní princip

Podíváme-li se do historie a „přeskočíme-li“ do doby, kdy dramaticky vznikaly základy zdravotnických systémů, musíme konstatovat, že všeobecně sdílenou hodnotou, od které se odvíjely, byla silná společenská solidarita. Ta jako uznávaný princip od 17. století postupně měnila charitativní pomoc a výlučně azylový systém péče v nemocnicích. Nejpozději od konce 19. století, s akcelerací po 2. světové válce, nelze přehlédnout nárůst odborné lékařské a ošetřovatelské péče, kdy došlo k její postupné a vítané garanci jednotlivými národními státy.

„Teprve někdy před začátkem 1. světové války průměrný pacient s průměrnou nemocí, který navštívil průměrného lékaře, mohl očekávat od tohoto setkání nějaký zdravotní prospěch“ (Holčík, Žáček, 1995).

Zejména nemocniční zařízení se časem stala „katedrálami moderní technologie, vyhledávaná a mnohými uctívaná“ (Dlouhý, 1999). Nutno zdůraznit, že zcela právem, a dodat, že jednotlivé státy byly určitou dobu schopny financovat zvyšující se náklady na stále kvalitnější péči. V posledních 30 letech se však zdravotnické systémy ve všech ekonomicky vyspělých státech potýkají s problematikou stále se zvyšující nákladovosti kvalitní péče a navrhují různá řešení, jak vyvážit špičkové technologie a finanční zátěž.

Solidarita je významná hodnota a o její podstatě v proměnách času se lze poučit především v dílech E. Durkheima (1858–1917), který je považován za zakladatele sociologie. Abychom rozuměli dnešním problémům, je třeba připomenout alespoň podstatné Durkheimovy názory (Durkheim, 2004). Solidarita (lat. solidus = solidní, celkový) existovala od nepaměti a E. Durkheim kategorizoval její dvě základní formy, tj. původní solidaritu mechanickou a pozdější solidaritu organickou. Důležité je, že obě souvisejí se společenskou dělbou práce. Když spolu lidé pracovali tak, že na sobě byli bezprostředně závislí, a společně sdíleli radosti i starosti všedních dnů, neudivuje, že si vzájemně poskytovali adresnou pomoc. Dějiny takové vzájemné pomoci jsou pestré a korelují s nejrůznějšími formami nejen charitativních aktivit jednotlivců, ale i bohatých občanů a v neposlední řadě církví. I když uvedené formy dobrovolné, tedy charitativní a nezištné pomoci mechanické solidarity nezmizely, byly postupně nahrazeny její organickou formou. V důsledku průmyslových revolucí a urbanizace došlo nejen ke změně dělby práce, ale také životního stylu. Organická solidarita se v anonymním prostředí průmyslových měst stala základním konceptem ochrany obyvatel před bídou, ztrátou zaměstnání či realitou nemoci. Postupně realizovaná sociální a zdravotní pojištění se stala nedílnou a významnou součástí tzv. států blahobytu (welfare state) neboli států veřejných služeb. Státní garance za dostupnou a kvalitní zdravotní péči byly vysoké, i když doplňované nabídkami soukromých poskytovatelů a aktivitami třetího (tj. občanského) sektoru. V období po 2. světové válce nebývalý ekonomický růst „umožňoval posilovat solidaritu“ (Meulen, Hautepen, 2012). Lidé, a zůstaňme u zdravotní péče, vítali, že je garantovaná státem, a „byli srozuměni s příslušnými daněmi“ (Meulen, Hautepen, 2012), ze kterých byla financována. Z mnohých důvodů (zejména ekonomická krize v roce 2007, zvyšující se nákladovost zdravotní péče atd.) však v posledních desetiletích dochází k redukci, nebo dokonce k demontáži států blahobytu a k výrazné erozi solidarity. Dodejme, že největšího rozkvětu doznal stát blahobytu koncem 60. let 20. století, zejména v Německu.

I když byl politický vývoj v někdejším Československu jiný a tradice mechanické solidarity byla v letech 1948–1989 přerušena, i u nás, jak dokládá řada studií, byli lidé v období socializmu s kvalitou a dostupností lékařské péče v zásadě spokojeni. K tomu třeba Vojtěch Krebs se spolupracovníky píše: „Sociální jištění obyvatelstva v minulosti se snad nejméně setkávalo a setkává (viz současné resentimenty na socializmus – pozn. aut.) s odsudky. Velké sociální systémy, jako je např. zdravotnictví, školství a sociální zabezpečení, v minulosti relativně dobře fungovaly“ (Krebs, 2007). Po roce 1989 většina občanů nejen uvítala, ale také se podílela na rozvoji třetího sektoru a restartu mechanické solidarity a další zlepšení zdravotnických služeb očekávala v souvislosti se vstupem soukromých subjektů do systému předtím výhradně centrálně řízeného zdravotnictví. Špičkové technologie byly následně do systému skutečně uvedeny a mohli bychom debatovat např. o jejich problematické geografické dostupnosti. Na tomto místě však favorizujme obecný problém, který se odvíjí od výrazné ekonomické stratifikace společnosti a následně je spojen nejen s případnou ochotou, ale také s faktickou možností nebo nemožností jednotlivých občanů uhradit stále se zvyšující finanční spoluúčast. Jistě by bylo vrcholně etické, aby se každému člověku kdykoliv a kdekoliv dostalo náležité odborné péče, nejlépe odpovídající nejnovějším poznatkům vědy a techniky. Je ale evidentní, že uvedená teze může být cílem, jehož naplnění se s erozí solidarity a demontáží sociálních států vzdaluje. Proto se stále častěji hovoří o rationingu (přidělování vzácných komodit), tedy o stanovení kritérií, komu zdravotnické služby poskytnout, když nejsou (nebo nebudou) dostupné pro všechny. Je třeba vyjádřit obavu, že do kategorie vzácných komodit budou možná patřit třeba i ty zdravotnické služby, které jsou dnes považovány za standardní.

1.1.2Eroze solidarity

Politolog Jiří Pehe v předmluvě ke knize Tonyho Judta Zle se žije zemi správně konstatoval, že „příběh solidárního demokratického státu je morální příběh“ (Judt, 2011), který pomalu a jistě vyhasíná. „Posedlost vytvářením bohatství, kult privatizace a soukromého sektoru, rozdíly mezi bohatými a chudými, nekritický obdiv k nespoutaným trhům, pohrdání veřejným sektorem, či dokonce iluze nekonečného růstu“ nás dovedly právě do stavu „společenské nespokojenosti“ (Judt, 2011). Podstatné je, že přes všechny oficiální proklamace typu „svatých pravd“ týkajících se solidarity právě ona výrazně poklesla a ochota politiků i jednotlivých lidí, kteří se ztotožnili s ideály autonomního jednotlivce, jenž generuje jen svůj prospěch a (téměř výlučně finanční) zisky, usilovat o ni ve strategii svého konání prakticky neexistuje. I proto žijeme v morálním vakuu hodnotově vyprázdněné Evropy a v době charakteristické jistotou nejistot. Zapomínáme tedy, že každá (i ta ekonomická) nerovnost redukuje solidaritu jako základní prvek sociální a společenské soudržnosti a opouští favorizované místo vysoké mravní hodnoty. Lidé, na rozdíl od nedávné minulosti, už nevěří, že s jejich penězi povinně odváděnými na sociální pojištění budou politici zacházet odpovědně, a ve finančních transferech do zdravotnického systému celkem právem spatřují pouze účelovou technologii, nezřídka krátkozraké redistribuce (Judt, 2011) a problematické racionalizace. Nedůvěra ve správné hospodaření se svěřenými penězi je následována stále častějším přesvědčením určitých skupin obyvatelstva, že rozhodují výhradně peníze jednotlivců. „Já na to mám“, a když „ty nemáš“, máš prostě smůlu, tak to přece v tržním ekonomickém systému je a má být. Co ale s finančně insuficientními lidmi bude, stihne-li je nemoc nebo sociální nouze? Budou odkázaní výhradně na mechanickou solidaritu jako v dobách před její organickou, a tedy i organizovanou formou? Na relevanci této otázky nemění nic ani fakt, že „v situaci, kdy nejrůznější formy desocializace rozkládají systém pojištění na úrovni jednotlivých států, zaznívají překvapivě hlasy o budování jednotné, sociálně zodpovědné Evropy“ (Keller, 2006). Eroze solidarity s následnou likvidací veřejných služeb má samozřejmě řadu příčin. Kromě krize národních států se na ní významně podílí krize globálních trhů práce a v neposlední řadě i krize nukleární rodiny. Podrobně se o tom lze poučit např. v knize Jana Kellera Soumrak sociálního státu (Keller, 2006). K zachování solidarity dobře míněné, ale neúčinné apely neprospějí. Její faktické udržení spočívá v uznání skutečnosti, že „veřejné zájmy nejsou privatizovatelné“ prostě proto, že „přesahují horizont zájmu soukromníka“, konstatuje Liessmann a správně dodává, že „nic, co se týká pospolitosti jako takové, a nic, na co mají lidé díky své účasti na této pospolitosti právní nárok, nesmí být degradováno na předmět soukromých zájmů“ (Liessmann, 2010). V reálném životě jsme však svědky privatizace veřejných zájmů nebo jejich přehlížení a také jejich parcelace na individuální potřeby, které už lze naplnit koupením dané služby. Tržní ekonomika je příčinou, že žijeme v tržní společnosti, kde je každý pro každého spotřebitelem, a tedy potenciálním i faktickým zdrojem zisku.

1.1.3Vše lze koupit, pokud na to máte

Zaslouženou pozornost nejen odborné veřejnosti vzbudila kniha Michaela Sandela Co si za peníze nekoupíte s podtitulem Společnost vstupuje do nové éry, vše je na prodej (Sandel, 2013). Autor, který je profesorem politické filozofie na harvardské univerzitě a v americké administrativě zastává post poradce pro etické souvislosti v zavádění biotechnologií, ve své publikaci dokládá, že v našem světě je opravdu vše na prodej. Závěrem konstatuje, že výjimku tvoří pouze opravdové přátelství a Nobelova cena za vědu, když ironicky poznamenává, že i slavnou filmovou sošku Oscara lze získat za peníze. Po ukončení studené války „tržní hodnoty začínaly hrát čím dál větší roli i ve společenském životě. Ekonomie se změnila ve výsadní právo. V dnešní době se již princip nákupu a prodeje vztahuje nejen na materiální statky, ale čím dál tím více ovlivňuje celý náš život“, a „musíme si položit otázku, zda existují věci, které by nemělo být možné si za peníze koupit“ (Sandel, 2013). Až dosud platilo, že zdraví „ani v apatyce nekoupíš“ a že právě solidarita zdravých a nemocných je nejen potřebná, ale je také nejcitlivějším indikátorem soudržnosti společnosti. Problém je, že jen někteří čeští odborníci nabízejí k diskuzi základní téma, totiž zda zdraví je, nebo není hodnota jako každá jiná, resp. zda zdraví je zboží jako každé jiné, nebo je hodnotou, kterou je třeba chránit prvky zvláštního režimu. Ačkoliv ve veřejném prostoru nehledáme na takovou otázku kvalifikovanou a konsenzuální odpověď, zacházíme se zdravím stále častěji jako se zbožím. U nás zatím diskrétně, ale s nezadržitelnou tendencí k trhu. Příkladem je text zákona o zdravotních službách, kde se pojem péče prakticky nevyskytuje. Zřetelný přechod k upřednostňovanému klientskému modelu zdravotních služeb prostě znamená, že zákazník, tedy klient, bude objednávat a jednoznačně také platit.

V této souvislosti se nabízí úvaha, zda je skutečně nemocný člověk, stižený např. infarktem myokardu, opravdový klient „objednávající“ si zdravotnické služby na příslušné jednotce intenzivní péče. Jednoznačně se ztotožňuji s těmi, kteří pro takovou i analogické situace upřednostňují pojem pacient, s reálným přístupem k němu jako ke člověku trpícímu (Haškovcová, 2010).

Zajímavostí je, že pojem klient vlastně užíváme zcela nepřesně, když jej považujeme za jednoznačné označení zákazníka. I když následující poznámka na vžité praxi jeho současné interpretace nic nezmění, je vhodné ji uvést. Klienti (lat. cliens = poslušní, poslouchající) byli totiž římští plebejci, „původně nejspíše zchudlí příslušníci patricijských a plebejských rodů“, „později ti, kteří byli ze služby propouštěni“. V každém případě to byli lidé bez plných občanských práv, kteří právě proto potřebovali ochranu, a pomoc hledali u „majetných jednotlivců“, tedy patronů. Od nich nárokovali „peněžitou podporu, pozvání na hostiny a výslužek“. A protože se za vše v životě platí, klienti podporovali své patrony nejrůznějšími způsoby, třeba intervencí při volbě na vysoké úřednické posty nebo pomáhali „vykoupit patronova syna ze zajetí“ apod. (vše Svoboda, 1974). V současném zdravotnictví a v souhlase s antickou tradicí obsahu pojmu tedy i klient hledá ochranu u svého lékaře a upřednostňuje jisté paternalistické prvky vzájemného vztahu.

I když se Michael Sandel věnoval „všemu, co lze koupit“, několikrát se zmínil rovněž o americkém zdravotnictví, kde došlo „k nebývalému posunu významu společenských vztahů a jejich přeměně po vzoru těch tržních“ (Sandel, 2013). Vytěsnění netržních hodnot tržními ilustruje např. na problematice darování krve. „Ačkoliv tržní systém nikomu nebrání (bezplatně – pozn. aut.) darovat krev, […] tržní hodnoty, které do systému vstupují, mají ničivý efekt na ochotu a zvyk ji darovat“ (Sandel, 2013). Je „logické“, že „komercionalizace krve mění význam jejího darování“, a závažnější je, že ekonomie vytěsňuje vyšší ctnosti, jako je „štědrost, dobročinnost, solidarita a občanská povinnost“, tedy všechno to, co autor označuje jako „morální službu“ (vše Sandel, 2013).

Je-li všechno za peníze a lze-li si všechno koupit, výjimku netvoří ani „nákup“ lékaře a jeho služeb. Už dnes může americký klient získat za poplatek 1500–2000 dolarů nadstandardní služby lékaře, který je mu 24 hodin denně plně k dispozici (Sandel, 2013). A protože je to nemalá částka a také proto, že věnovat se 24 hodin denně těm, kteří platí, vyžaduje značné angažmá dotyčného lékaře, je jasné, že počet takových pacientů na jednoho lékaře bude nízký. Sandel vypočetl, že takto předplacenému lékaři bude k plné osobní finanční prosperitě stačit, když bude pečovat o 8 osob. Ostatně taková individuální a následně individualizovaná péče, s případným použitím špičkových technologií, by zcela jistě odpovídala ideální představě o moderní medicíně. My se ale musíme ptát, kdo se bude starat o ostatní nemocné. Michael Sandel, jehož dominantním profesním tématem je spravedlnost, konstatuje, že na ně (zatím) v Americe zbydou „přetížení (patrně praktičtí – pozn. aut.) lékaři“, ale např. v Číně takoví potřební lidé vypadnou z kola ven. V USA je praxe předplacených lékařů už systémovým řešením, u nás se objevuje zatím diskrétně (např. v pediatrii). Možná i systém centrových a necentrových lékařů má podobný charakter. Rozhodně ale nic nebrání tomu, abychom uvažovali o důsledcích rozevírajících se nůžek, které by mohly způsobit, že lidé s nižšími finančními příjmy budou odkázáni znovu a s velkými problémy převážně (nebo dokonce výhradně) na mechanickou solidaritu. Ale chceme se opravdu vrátit do doby před 100 a více lety?

Jisté je, že „moderní společnosti tedy neustále experimentují s tím, co všechno by se ještě dalo ponechat na individuálních volbách, aniž by to společnost rozvrátilo“ (Sokol, 2007), místo toho, aby své úsilí soustředily na formulaci, co takové společnosti drží pospolu. Filozof Jan Sokol ještě správně dodává, že „nezbytná shoda v základních otázkách lidského života a společnosti, která by jejím členům ještě umožnila ,dobrý život‘ mezi ostatními, je jistě věcí míry a je zcela dobře možné, že současné společnosti […] jsou až příliš tolerantní, přesněji řečeno beztvaré a lhostejné“ (Sokol, 2007). A to vše za situace, kterou Sandel výstižně charakterizoval jako „éru tržního triumfalismu“, která ovšem, a to je důležité, „dospěla ke svému konci“ (Sandel, 2013). Můžeme doplnit, že tržní mechanizmy ve zdravotnictví dále eskalují, ale právě to je důvod, proč i veřejnoprávní zdravotnické systémy dospěly ke svému konci a je třeba redefinovat jejich cíle i praktickou organizaci, s bezpodmínečným zřetelem k favorizovaným a zatím jednoznačně nevyjádřeným, anebo jen okrajově hledaným etickým hodnotám. Je zřejmé, že dosavadní zdravotnické systémy, které dobře fungovaly více než 100 let, musí doznat radikálních a koncepčních změn.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Etické problémy medicíny na prahu 21. století.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.