Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Renata Halmo, Ph.D.

SEBEPÉČE V OŠETŘOVATELSKÉ PRAXI

Hlavní autorka:
PhDr. Renata Halmo, Ph.D. – Ústav zdravotnických věd, Fakulta humanitních studií,
Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně

Autorky kapitol:
Mgr. Slováková Kateřina, Mgr. Soušková Anna, Mgr. Vašendová Marie,
Mgr. Krumlová Romana, Mgr. Mrhálková Lenka, Mgr. Šturmová Adéla, Bc. Siková Eva,
Bc. Hadwigerová Ivana, Mgr. Reslerová Ludmila, Ph.D.

Recenzenti:
doc. PhDr. Martin Hemelík, CSc., Mgr. Lenka Špirudová, Ph.D.,
PhDr. Marie Zvoníčková, doc. PhDr. Miroslava Kyasová, Ph.D.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2014
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2014
Fotografie na obálce: Renata Halmo
Perokresby a fotografie z archivu autorek

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5756. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Počet stran 232
Vydání první, Praha 2014

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4811-5

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

E-knihu ve formátu EPUB vytvořil Štěpán Böhm

ISBN 978-80-247-9654-3 (pro formát PDF)
ISBN 978-80-247-9786-1 (pro formát EPUB)

Poděkování

Tvorba této publikace je založena na dlouholetém získávání poznatků o teorii deficitu sebepéče a jejím užití v praxi, což by se neobešlo bez nadšení jejích příznivců. Touto cestou bych chtěla poděkovat svým německým kolegům, kteří v letech 2003–2009 předávali mně a mým studentům své poznatky, a to panu Gerhardu Bekelovi, Soz. Wiss., prof. Olafu Scupinovi a prof. Karlu-Fridrichu Wesselovi, ošetřovatelskému personálu Kliniky Schwabing v Mnichově a kliniky v Neumünsteru v Německu.

Zvláštní poděkování patří i docentu Martinu Hemelíkovi, CSc., který doprovázel mé filozoficko-etické úvahy o zakotvení sebepéče a dodával mi naději i v obdobích mé beznaděje a pochybností. To, že věřil v mé schopnosti a vážil si každého mého výtvoru, mě nesmírně motivovalo; bez jeho podpory by úvodní kapitoly této publikace nemohly vzniknout.

Děkuji také studentům, kteří v letech 2003–2009 na LF UP v Olomouci s teorií deficitu pracovali a svými postřehy upřesňovali aspekty práce s touto teorií v praxi.

Renata Halmo

Úvod

Ošetřovatelství je vnímáno jako dynamicky se rozvíjející obor s narůstající teoretickou základnou, ke které patří i využívání ošetřovatelských teorií v praxi, přičemž ošetřovatelská teorie je pro existenci a další rozvoj oboru pěstovaného na univerzitě, podle mého soudu, zcela nezbytná. Možná na tomto místě někoho napadne zeptat se proč? Vždyť do nedávné doby jsme se obešli bez nějakých modelů a teorií, tak proč je najednou potřebujeme?

Otázky, které si Dorothea Oremová se sestrami pokládala při tvorbě teorie již před více než 50 lety, vypadají zdánlivě jednoduše. Co dělají sestry? Proč dělají to, co dělají? Co je výsledkem této činnosti? Na tyto otázky se však obtížně odpovídá. Již tehdy, když byly sesterské činnosti analyzovány, bylo zjištěno, že sestry^1 nejsou schopny popsat svoji činnost, a že ji dokonce nebyli schopni vysvětlit a vykázat v účetnictví ani vedoucí pracovníci. Stejnou zkušenost má i mnoho vrchních sester, které musejí ve své každodenní praxi v současných ekonomických podmínkách obhajovat důležitost sesterské práce. Co je tedy „to“ (zvláštní, jedinečné), co dělá sestra? Proč potřebuje nemocný právě sestru? To všechno jsou otázky, na které poskytuje odpověď teorie ošetřovatelství a tím vymezuje oblast působení sestry.

K největším problémům patří představit si jednotlivé teorie či modely ošetřovatelství v reálné ošetřovatelské praxi. To byl hlavní důvod, proč byl napsán tento ucelený text o teorii deficitu sebepéče, o jedné z ošetřovatelských teorií (kterou Oremová také označuje jako obecnou teorii ošetřovatelství) a jejím využití v praxi.

Uplatnění konceptů sebepéče v praxi jsem se začala věnovat již v roce 2003, kdy jsme společně s panem Gerhardem Bekelem vypracovali projekt „Implementace teorie deficitu sebepéče do výuky a praxe v České republice“. Projekt byl zahájen letní školou na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci, které se tehdy zúčastnilo 20 vyučujících, sester a studentů z celé České republiky i ze Slovenska. V rámci projektu následovala další přednášková činnost G. Bekela, prof. O. Scupina, prof. K. F. Wessela na LF UP v Olomouci s finanční podporou nadace SEA (The Sarah Elisabeth Allison Foundation, Inc.), gbconcept a Deutches Netzwerk SPDT (Selbstpflegedefizit Theorie). V rámci tohoto projektu se také realizovalo zřízení Centra sebepéče v NLRC (dnes součást knihovny Fakulty zdravotnických věd) na LF UP v Olomouci, které shromažďuje veškerou literaturu k sebepéči a je jediným svého druhu v České republice.

Následně jsem vypracovala strukturu předmětu s názvem „ošetřovatelské koncepty sebepéče“, který byl zařazen do studijního programu oboru všeobecná sestra na LF UP v Olomouci od roku 2007 a od roku 2013 na Fakultě humanitních studií Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně.

Věřím, že úvodní kapitoly této publikace pomohou pochopit filozoficko-historické kořeny pojmu sebepéče, jeho důležitost a význam v procesu péče o pacienta. Následný text potom zprostředkuje čtenáři povědomí o tom, jak je možné pracovat s teorií deficitu sebepéče Oremové nejen v konkrétní ošetřovatelské praxi, ale i ve výzkumu.

Zvídavý a vytrvalý čtenář si také rozšíří znalosti o celé řadě témat ošetřovatelské praxe, která byla zpracována za pomoci sebepéče. Touto cestou děkuji kolegyním, které byly ochotné sepsat svoji závěrečnou práci do zkrácené podoby a poskytnout ji jako součást této publikace.

Je pravda, že D. Oremová ve svojí teorii používá specifickou terminologii (názvy konceptů), která může i vytrvalého čtenáře někdy odradit, ale prosím, neustále si připomínejte význam i zkratky jednotlivých konceptů, abyste v tomto ohledu nabyli jistotu. Jak říká dlouholetý spolupracovník paní Oremové pan Bekel: „Teorie deficitu sebepéče není komplikovaná, ale komplexní.“ A dovoluji si tvrdit, že pokud vytrváte, zažijete radost z pochopení souvislostí v teorii deficitu sebepéče a odhalíte nové dimenze jejího užití.

Čtenářům, kteří se budou chtít seznámit s filozoficko-etickými kořeny sebepéče, bych doporučovala číst publikaci od začátku. Naopak čtenáři, kteří prahnou po poznání, jak s teorií deficitu sebepéče pracovat v praxi, doporučuji začít 2. kapitolou. Přeji vám hodně radosti z poznání, případně úspěchů při vaší práci s teorií deficitu sebepéče, a těším se na vaše připomínky a postřehy.

Renata Halmo

1 Pojem sestra je v celém dalším textu chápán jako synonymum pojmu „všeobecná sestra“.

1

Filozoficko-etické kořeny sebepéče

1.1Základní pojmy a jejich historické kořeny

Máme-li porozumět dílu Dorothey Oremové, musíme nejprve představit pojmy, s nimiž pracuje, a zasadit je do širšího historicko-filozofického a etického kontextu.

Ústředním pojmem teorie deficitu sebepéče je člověk (osoba), který jedná ve vztahu k sobě samému a prostřednictvím sebe sama, tedy ve vztahu k druhým. I ve zdravotnické praxi se jedná o vztah dvou autonomních osob, kterými jsou pacient a zdravotník, tedy osoba, která péči vyžaduje, a osoba, která je oprávněna péči poskytovat. Každý z nich vstupuje do tohoto vztahu s určitými představami o poskytované péči a s různými předpoklady, jak danou situaci řešit.

Pojmy, kterým se tedy nyní budeme věnovat, jsou osoba a jednání člověka, stejně jako péče o sebe sama. A protože v popisu teorie deficitu sebepéče chybí zakotvení těchto pojmů do filozoficko-etických souvislostí, pokusíme se je v úvodu nastínit.

1.1.1Osoba

Osoba (persona) je základní pojem, který se užívá nejen ve filozofii, ale také v medicíně, ošetřovatelství, psychologii, sociologii, právu apod., protože pojetí osoby v těchto disciplínách je klíčové pro důležité koncepty prolínající do vztahu dvou osob, a tedy i procesů, které se mezi nimi realizují. Jedná se o koncept autonomie, lidských práv, spravedlnosti apod.

Latinské slovo persona pochází původně z etruštiny a znamenalo masku (rituální, divadelní, společenskou), což mělo vyjadřovat roli, kterou určitý člověk hrál. Pro osobu je ve filozofii užíván také pojem člověk.2

Descartes nahlíží člověka jako myslící jsoucno (res cogitans) a jako jsoucno tělesně existující a schopné vnímat okolní svět (res extensa). Přičítá mu také schopnost dobré mysli (univerzální moudrosti), jejímž cílem je to, aby byl člověk schopen rozpoznat, co je třeba v konkrétní životní situaci udělat, co je dobré. „Dobrá mysl jako univerzální moudrost je především praktickou moudrostí, schopností správné orientace člověka ve světě a vodítkem dobrého života.“3

Kant pojímá osobu jako subjekt, který disponuje vlastním jednáním.4 Respektování člověka jako jedinečné bytosti vyjádřil ve svém kategorickém imperativu: „Jednej tak, abys používal lidství jak ve své osobě, tak v osobě každého druhého vždy zároveň jako účel a nikdy pouze jako prostředek.“5

Novověcí myslitelé vyjadřují osobou také to, že člověk se sám k sobě dostává pomocí druhých v osobním vztahu.6 Podle křesťanského personalizmu je člověk na jedné straně součástí přírody a na straně druhé samostatným celkem existujícím v sobě a sebou (in se, per se) směřujícím k životu nadpřirozenému.7 Osoba je ve filozofii tedy chápána jako jsoucno, které existuje samo o sobě a prostřednictvím sebe.

Existencialistická filozofie nahlíží člověka jako lidskou existenci, která si je vědoma svých rozdílů a vyčlenění od ostatního světa sebepoznáním. Podle Heideggera „osoba není věc, substance ani předmět, ale vykonavatel intencionálních aktů, které jsou spolu spojeny jednotou svého smyslu“.8 Zavádí také pojem „pobyt“ (Dasein), který „rozumí sobě samému vždy ze své existence, z jisté možnosti sebe sama, jak sebou samým být“.9

Podle Oremové se lidé vyznačují určitými rozpoznatelnými znaky, „mají končetiny, plíce, srdce, funkční systémy, neurologický, endokrinní atd. Od ostatních živočichů se odlišují prostřednictvím svých schopností, jako je reflektovat sebe a své okolí, signalizovat, co zažili, tvořením idejí a slov a jejich využíváním při myšlení a komunikaci. Jedná se o entitu, která musí být jako celek akceptována“.10 Payne zmiňuje, že živého člověka od neživé věci je na první pohled poměrně snadné odlišit, ale při podrobnějším zkoumání pevné kritérium odlišení postrádá. Rozlišení pak nalézá ve spontaneitě a tvořivosti člověka.11

V pojetí Oremové je pochopení člověka jako osoby dynamické, jde o pohled zosobnění, přesněji řečeno pohyb ve směru zrání a získávání lidských schopností individua. Tento proces stávání se člověkem zahrnuje komunikaci jedince s okolním světem, realizaci lidské touhy po poznání, hledání pravdy a angažovanost činit dobro pro sebe i druhé. „Proces personalizace není podmínkou jednotlivce, ale permanentním úkolem v procesu života v koexistenci s druhými lidmi.“12 Pojetí osoby konceptem Oremové tedy koresponduje s nahlížením osoby ve smyslu personalizmu, který vyzvedává povahu lidské bytosti, jež se ve společenství s druhými lidmi vyvíjí a stává se jedinečnou. Toto pojetí osoby jako jedinečného jednajícího jedince je dobře patrné v celé teorii Oremové a zrcadlí se především v jejích jednotlivých konceptech, které umožňují sestře přistupovat k pacientovi tak, že respektují jeho jedinečnost a jeho rovnocennost jako subjektu v procesu péče.

1.1.2Historicko-filozofický vývoj péče o sebe sama

Vývoj a kultivace péče o sebe sama souvisí se samým počátkem lidstva a tím, jak člověk postupně věnoval péči o sebe sama a o druhé neustále větší pozornost. Názor, že člověk se má věnovat sobě samému, pečovat o sebe sama, je v antické kultuře velmi významný a mnoha filozofy a mysliteli zmiňovaný. Již v názorech stoiků nacházíme potřebu spoléhání se na sebe sama, důvěru v sebe sama, soběstačnost a nezávislost na zevních vlivech, jak uvádí již Epiktétos.13 Zmiňovanému tématu péče o sebe sama se věnuje velmi obšírně i Seneca. Za nedocenitelné dobro považuje duševní klid a naprostou svobodu v přetváření sebe sama, kde významnou roli hraje rozum jako základ nejvyššího dobra. Jde mu o to, stát se svým pánem, dokonale ovládat sebe sama, k čemuž nabádá ve svých spisech Luciliovi.14

Některé filozofy udivuje, že v péči o sebe chtějí lidé dosahovat toho, co se jim jeví jako dobré. Většinou chtějí vést především zdařilý život, ale je s podivem, že se při tom nestarají o orgán života, kterým je duše, nevzdělávají ji. Například kdo usiluje o dokonalost v hodu diskem, trénuje své svaly a souhru pohybu, kdo chce být silný a mrštný, udržuje svaly v aktivitě. Proto je potřeba pečovat o zdraví své duše, tedy vzdělávat ji.15 Foucault, který se tématu péče o sebe věnoval ve svých Dějinách sexuality, uvádí, že kolem tématu péče o sebe se rozvinula výrazná aktivita, která v sobě zahrnovala práci na sobě samém i prostřednictvím styku s druhými.16

V historickém vývoji lidstva bývá péče o sebe sama tradičně spojována s lékařským myšlením. Filozofie a lékařství totiž pracují s některými společnými pojmy, jako např. pathos, který představuje narušení rovnováhy těla i duše. Na základě společných pojmů byli již stoikové schopni vypracovat schéma choroby a na základě toho i možné formy léčby.17 Například v Listech Luciliovi najdeme mnoho příkladů, které se zabývají péčí o zdraví. „Tělu neprospívá a výživy mu nepřidá pokrm, který z něj hned po požití odchází. Uzdravování nemocného nic nebrzdí tak jako častá záměna léků. Nezacelí se rána, k jejímuž zhojení pokusně střídáš léčiva. Nezmohutní rostlina, kterou často přesazuješ.“18

1.1.3Péče o duši

Péči o sebe sama je ve starém Řecku věnována velká pozornost a je úzce spojována s jednáním člověka a jeho volbou mezi poznáním pravdy a dosahováním dobra. V tomto ohledu sehrává významnou roli i péče o duši, proto jí bude v dalším textu věnována krátká pozornost. Myšlenka oddělení duše od těla a nutnost péče o ni je vyjádřena v dialogu Faidón, kdy Sokrates v rozhovoru s přáteli obhajuje myšlenku o nesmrtelnosti duše a snahu o její kultivaci logickým myšlením, které směřuje k pravdě.19

V Platonově Ústavě se účastníci diskuze shodují na tom, že obec i duše sestává ze tří základních složek, které tvoří celek. U obce jsou těmito základními složkami jednotlivé stavy, a to stav vládců, stav strážců a stav výrobců. Tři základní složky jsou uváděny i u struktury duše. Je to její nejvyšší, rozumová složka, dále tzv. vznětlivá složka a žádostivost. Jak v obci, tak v lidské duši se uskutečňuje spravedlnost tím, že každá složka plní svůj vlastní úkol a že nižší složky se podřizují té vyšší a mají jí pomáhat. Pokud jde o duši, účastníci výše zmíněné diskuze se shodují na tom, že člověk, který se chce stát spravedlivým, musí pečovat o duši.20

Patočka čerpá z myšlenek Platona a v návaznosti na něj uvádí tři hlediska péče o duši. Jedná se o celkový rozvrh jsoucna, nové uspořádání státního života a péči o duši jako sebepoznání a ovládnutím sebe sama.21

V souvislosti s péčí o duši se otevírá také otázka svobody a jednání. Aristoteles vidí tento problém svobody ve skutečném jednání člověka, který sobě samému nějakým způsobem rozumí, nachází se v situaci, kterou reflektuje a svobodně přetváří. Jedná se tedy o autonomní činnost, protože se člověk řídí principy, které si musí sám vytvářet.22 Spojujícím prvkem tohoto procesu u mnoha myslitelů je přesvědčení, že lidské jednání sleduje dobro.23

Také renesanční myslitelé přijímali antickou koncepci péče o duši, která zastává názor, že lidé se mohou vyvíjet a být věrni svému přirozenému talentu a vrozenému charakteru, vyjádřené ve výpovědích poznej sám sebe, uctívej sám sebe, tj. důvěřuj svojí přirozené síle. Podle Descarta správným způsobem bytí člověka ve světě je intuitivně-deduktivní postup. Intuice souvisí s poznáním jevu nebo situace a dedukce je logickým vyvozováním závěrů. Člověk tak jedná na základě své rozumové přirozenosti, tedy postupu, kterému není nutné se učit, je potřeba jej nechat jen rozvinout.24

Zvýšený zájem o jedince nacházíme i v Rousseauově pojetí sebe sama, které je pozměněné a chápané jako užívající si života navzdory korupci, která vládne ve společnosti.25 Toto opětovné přiklonění k sobě samému bylo podle Hladkého bezesporu reakcí na proměnu evropské kultury již během novověku a osvícenství, která s sebou přinesla oslabení starosti o sebe sama. Zájem se totiž soustředil na vnější svět, a to touhu vlastnit materiální statky, ovládat přírodu apod.26

Lidé do 19. století měli pocit, že mohou nějakým způsobem ovládat svoje osudy a společenské záležitosti. Podle Patočky žijeme nyní v pocitu právě opačném, „že nás něco unáší do neznáma, je rozporné, brání nám zaujmout jednoznačný postoj, odcizuje nás od životní formy, ve které žijeme“.27 A to, že nemůžeme opustit tuto „potápějící se loď“, je podle něj „odsouhlasením světového pádu“. Roli vůdce ze současné krize má podle Patočky sehrát Platonova péče o duši, „která představuje výzvu k proměně sebe sama směrem k pravdě překračující konkrétní danost našeho každodenního života a podněcuje tak člověka k uvědomělému a aktivnímu jednání, což v sobě skrývá samu identitu evropského dědictví“.28 Podle Hladkého Patočka chápe duši především jako pohyb. Duše se buď pevně formuje ve vztahu k pravdě a shodě samé se sebou, nebo se odcizuje sama sobě a upadá do oblasti zdání. To představuje dvě zcela odlišné možnosti lidské existence, které nalézáme již ve vyjádřeních Heideggerových jako autentické a neautentické bytí.29

Starost o duši se podle Patočky děje každodenním vnímáním okolních věcí a zacházením s nimi a také každodenním kontaktem s lidmi. Patočka v tomto ohledu hovoří o neurčité bezprostřednosti. Na druhé straně duše, která se o sebe stará a která se táže, pečuje o své bytí a provádí reflexi, to znamená, „že se pohybuje od neurčité bezprostřednosti k vymezující reflexi“.30

Tuto tzv. vymezující reflexi, jako vnitřní jednání, může člověk realizovat jen díky tomu, že se nachází v nějaké situaci, do níž se dostal, kterou se snaží posoudit. Určitou roli v tomto ohledu hraje zkušenost jedince a znalosti doby, v níž daný jedinec situaci posuzuje. Jedinci tedy situaci nějak vnímají, jsou schopni ji přizpůsobit svým záměrům a podle toho se nacházejí v příznivé nebo nepříznivé situaci.31 Patočka uvádí, že pokud se dostaneme do situace, v níž máme pocit, že se nám křivdí, vnímáme ji negativně jako zlo, zvláště pokud se nemůžeme účelně bránit. Tato skutečnost s sebou přináší pojem tzv. „prostředečné dobro“, které je možné považovat za normu lidského jednání a nese prvky spravedlnosti.32

1.1.4Starost o sebe sama

Pojem starost o sebe sama (Selbstsorge) v sobě nezahrnuje jen sebe (já), ale i jeho existenci a budoucnost ve společnosti, odkazuje nejen na individuum ve své konečnosti, ale i rozmanitost v této ohraničenosti, a tím i na logiku jeho konce. Každý člověk je tělesně existující a jako takový konečný, to znamená, že musí zemřít, což předpokládá stárnutí, a s tím související možnost stát se nemocným a závislým na péči druhého. S konečností člověka také souvisí možnost osoby uzpůsobit si vlastní život a starost o sebe sama, což je jedním ze způsobů jeho uskutečňování a také odpovědí na jeho konečnost. Z toho vyplývá, že starost o sebe sama (Selbstsorge) jako zvláštní forma „pobytu“ (Dasein) určuje úroveň sebepéče (Selbstpflege), není s ní zcela identická (dalo by se říct, že první pojem je širší a zahrnuje v sobě i sebepéči). Oba pojmy by tedy neměly být používány jako synonyma. Sebepéče je zaměřena na podporu vlastního zdraví a pocitu pohody, a tvoří tedy jen jakousi výseč starosti o sebe sama.33 Se zmiňovanými pojmy souvisí jednání člověka jako projev péče o sebe sama, a tím tedy i sebepéče, protože teprve jednáním (vůči sobě samému i vůči ostatním lidem) člověk odhaluje své záměry, hodnotový systém, pochopení situace a vyjevuje tím také svůj životní plán.

Pokud jsem hovořila o péči o sebe sama jako o zvláštní formě existence a vyjevování rozvrhu, měla jsem na mysli filozofická východiska těchto pojmů v pojetí Heideggera a Riceaura, kterým se budeme věnovat. Dovolím si tak ponechat vyjádření ostatních filozofů k uvedenému tématu stranou.

Heidegger charakterizuje „pobyt“ (Dasein) jako jsoucno, kterému na jeho bytí záleží. „Pobyt je vždy tím, čím býti může, a tak, jak je v jeho možnostech. Přičemž možnost znamená, že něco ještě není skutečné a také není nutné, charakterizuje to, co je možné. Pobyt je sobě samému vydané bytí možností, možnost veskrze vržená. Pobyt je možnost být svoboden pro své nejvlastnější moci být.“34 Heidegger proto samu povahu pobytu charakterizuje jako „starost“ či „péči“, která je původně starostí o toto bytí samo.

Základní elementy pobytu (tzv. existenciály) jsou u Heideggera vrženost, moci být a upadlost, které se sjednocují ve starosti (Sorge). Heidegger zjevně preferuje autenticitu, ale ví, že k tomu je potřeba odhodlanosti bytí v autentickém modu. Člověk ve svém životě často volí mezi autentickým a neautentickým bytím (ono se) a úzkost je voláním člověka zpět k jeho autenticitě.35

Tato otázka je úzce spjata s problematikou vůle. To, co jedinec v dané situaci chce, většinou koresponduje s jeho rozvrhem, s tím, jak svoji situaci vnímá, jak jí rozumí. Přičemž rozvrhem je myšleno praktické určení toho, co bude, což souvisí s životním plánem daného jedince. Samotné zrození volby je podle Ricoeura vyjádřeno trojím vztahem, a to k rozvrhu (chci to), k sobě samému (určuji se takto) a k motivu (rozhoduji se tak, protože). Důležitou roli v procesu vůle a rozhodování sehrává podle Ricouera také váhání, které je volbou, jež se hledá. Na jedné straně nazývá váhání nerozhodností nebo ztrátou sebe sama, na druhé straně je váhání vůlí, která je v rozpacích a orientuje se. Váhat znamená postavit se neurčitému „ono se“. Zvolit znamená skončit rozpravu, také to znamená „rázně přetnout gordický uzel váhání“.36 Na rozdíl od ono se bere konkrétní jedinec čin na sebe, přijímá ho, což souvisí s odpovědností (o které bude pojednáváno níže). Podle Ricouera vztah s druhým může být stejně tak naším aktivním spolubytím, jako naší sebeztrátou v anonymním ono se.37 Ve zdravotnické praxi ve vztahu k druhému zdravotník také nějak jedná a očekává se od něj, že bude jednat zodpovědně s ohledem na prospěch druhého i s ohledem na jeho rozvrh. To, jak vyjadřuje Heidegger a Ricoeur, setkávání se se sebou samým ve svých rozvrzích, v rozvrhu sebe sama pro sebe sama, je možné chápat jako základ sebepéče (jako lidského jednání) v pojetí Oremové. Péče o sebe sama jako projev lidského jednání, a tedy i pobytu vstupuje do vztahů mezi jedinci ve společnosti a také ve zdravotnické praxi.

Z uvedeného vyplývá, že starost o sebe sama a její dílčí součást sebepéče má své kořeny spojené s existencí lidstva a promítá se do filozofických úvah již od samých počátků tázání po povaze a původu duše a péče o ni. Péče o duši se zaměřovala na její vzdělávání, kultivaci logického myšlení, a tím i cestu k pravdě. Již v té době se péče o sebe, díky různým školám, které se tímto tématem zabývaly, jevila jako intenzifikace sociálních vztahů. Výzvy k péči o sebe sama tak vznikly na principu sokratovsko-platonské tradice péče o duši a položily základ dalšího nahlížení člověka ve společenském kontextu.

V dnešní době je starost o sebe sama ideologií, která upevňuje požadavek vlastní odpovědnosti. Jedinec jako občan je mnohdy osamocen, protože ten druhý a třetí ve vztahu k němu selhává. Ustupuje i podíl státu na odpovědnosti a solidaritě, takže člověk zůstává jako opuštěný subjekt, kterému je jeho osamocenost v mnoha případech prezentována jako autonomie.38

Podle odhadu některých sociologů bude role pacientů neustále posilována a ti budou výhledově přebírat více odpovědnosti. V některých zemích jsou dokonce už nyní označováni jako „třetí síla“ ve zdravotnickém systému.39 V této situaci se jeví participace, kompetence a řízení péče jako klíčová kvalifikace pacienta pro optimální nárokování a využívání služeb zdravotního systému. Jak je vidět, tak se již nyní pacienti podílejí na financování poskytované péče, musí také často volit mezi nabídkami léčebných postupů. Zvláště důležitou roli hraje spoluúčast pacientů u chronicky nemocných a stoupající význam ambulantní péče.

Tuto tendenci dokládá i studie autorů (Pratt, Fry a Kirscht), která se zaměřuje na sebepéči a předpokládá, že přibližně 75  % (nebo i více) zdravotní péče je prováděno bez profesionálního zásahu, mnohdy z nedostatku dostupnosti profesionálních služeb. Je jasné, že je nutné optimální vyvážení mezi sebepéčí a profesionální péčí, což vzbuzuje i veřejný zájem o sebepéči. V současné době počítá primární zdravotní péče s aktivní účastí jedince na péči o své vlastní zdraví, čemuž nahrává i technologický rozvoj společnosti a počítačová gramotnost lidí.40

Tyto skutečnosti vedly k velkému zájmu o uvedené téma sebepéče, o kterém se v USA rozsáhle diskutovalo. Než zmíněné diskuze představíme, uvedeme pár výpovědí k sebepéči.

1.1.5Sebepéče

Podíváme-li se na pojem sebepéče z jazykového hlediska, můžeme jej rozložit na sebe (self, Selbst) a péči (care, Pflege). K pojmu sebe v českém vyjádření nalézáme ekvivalent já (latinsky ego). Sebe pak nacházíme spíše ve spojeních, která tento pojem dále specifikují (sebeurčení, sebevědomí, vnímání sebe sama, sebeláska, sebereflexe apod.). Já (self, Selbst) popisuje základní vlastnosti osoby, jež chápe jako bytí, které disponuje vědomím, je schopné jednání a odpovědnosti za vlastní činy. Zmiňovaný pojem odkazuje nepřímo i k těm ostatním. Proto by měla být i sebepéče pojímána také jako starost o druhé, protože já může být odlišeno jen ve vztahu k ostatním.41

Self je také centrálním pojmem Rogersovské teorie. „Je to organizovaný, konzistentní pojmový gestalt, který je složený z vjemů charakteristik „já“ nebo „mě“ a z vjemů vztahů „já“ nebo „mě“ vůči druhým lidem a vůči různým aspektům života, spolu s hodnotami, jež jsou s těmito vjemy spojené.“42

Oremová vnímá sebepéči jako „vědomé chování, čili jednání člověka (jako lidskou regulatorní funkci), které jedinci iniciují a provádějí ve vlastním zájmu pro zachování života a pocitu pohody, stejně jako svého zdraví“.43, 44

Sebepéče jako lidské jednání

Popis lidského jednání je velmi komplexní záležitostí, protože vlastní akt jednání určitého člověka je závislý na mnoha různých komponentech. Jedná se kromě aspektů filozofických také o aspekty psychologické, neurofyziologické a sociální. Tyto aspekty se prolínají do pojetí sebepéče, proto je krátce uvedeme jako doklad povědomí jejich existence. Zástupci různých teorií vysvětlují lidské jednání z různých zorných úhlů. Zastánci behaviorizmu zkoumají a vysvětlují lidské jednání jako reakci na zevní podněty. Zastánci kognitivizmu se staví proti tomuto jednoduchému vysvětlení lidského jednání. Připisují člověku schopnost úsudku a racionálního myšlení. Lidé jednají vědomě a předvídavě (anticipačně), stanovují si cíle a plánují činnosti, aby těchto cílů dosáhli. Jde o „úmyslné jednání“, s čímž je úzce spojena i otázka odpovědnosti. Vedle psychologických vysvětlení lidského jednání se také sociologie zabývá jednáním, které se vztahuje na druhé a vede ke tvoření společensko-politických vztahů.45

Nyní již avizované diskuze k sebepéči v USA. Podle Wrighta jsou pro sebepéči rozhodující dva předpoklady. Prvním z nich je sebepéče jako esenciální vyjádření individuální svobody, jedná se o jeden aspekt existence. Druhým předpokladem je, že sebepéče musí vyjadřovat nevynucené vlastní rozhodnutí, jestliže to má být péče opravdu osobně iniciovaná a svobodně prováděná.46 Zdravotníci potom provádějí asistenci ve dvou dimenzích sebepéče. Jednak při jednání v sebepéči, která je zaměřena na podporu zdraví, jednak v oblasti kompetence sebepéče jako procesu sebeurčení, rozhodování s respektem k volbě jednání. To zahrnuje podporu jedincových hodnot a konceptu zdraví. Pro veškeré jednání v rámci zdraví, které se nestalo automatickým, je nutná vědomá volba podložená svobodným a adekvátním rozhodnutím.47

John Fry identifikoval čtyři role sebepéče. Jedná se o podporu zdraví, prevenci nemocí, sebediagnostiku a sebemedikaci (sebeléčba) a pacientovu účast v profesionální péči. Sebepéče může být také chápána jako proces rozhodování, který zahrnuje sebepozorování, vnímání a označení symptomů, rozhodnutí, jak závažné je onemocnění, a posouzení léčebné volby. Protože je sebepéče spojena s odpovědností, uvádí Levin v souvislosti se sebepéčí několik úrovní odpovědnosti, přičemž první označuje jako osobní využití profesionálních zdrojů. Posouzení vlastní kompetence jedince k sebediagnóze a sebeléčbě přispívá k jeho rozhodnutí vyhledat profesionální asistenci pro daný problém. To by mohla být přirozeně záležitost tržního předpokladu. Druhá úroveň odpovědnosti a kontroly se vyskytuje v kontextu interakce mezi pacientem a zdravotníkem. A konečně se jedná o úroveň veřejného zájmu, činění rozhodnutí a politické jednání ve zdravotních záležitostech (více v kapitole odpovědnosti). Je jasné, že sebepéče by neměla být vnímána pouze v zájmu péče o sebe sama, protože zdravotní problémy jsou multifaktoriální povahy.48

V současné době je toto multifaktoriální pojetí sebepéče mnohdy redukováno pouze na úkony, které pacient provádí v rámci automatických činností v péči o sebe sama, jako například příjem léků. Podobnou redukci představuje i pojetí sebepéče v NANDA-I taxonomii, která se vyjadřuje k sebepéči jen v oblasti pohybové aktivity, příjmu stravy a vyprazdňování.

Oremová chápe sebepéči jako jednu z lidských funkcí, při níž jde o požadavek osvojení si a použití vědomostí pro provedení externích a interních postupů jednání v sebepéči. Mezi externě orientované jednání Oremová řadí aktivity zaměřené na vyhledávání vědomostí, podpory a využití rezerv, interpersonální jednání a jednání zaměřené na kontrolu externích faktorů. K interně orientovanému jednání pak náleží kontrola jednání vlastní osoby (myšlení, pocity, orientace) a regulace vnitřních faktorů. Pochopení sebepéče jako jednání ovlivněné vnitřními a zevními faktory pomáhá poskytovatelům péče popsat systém sebepéče jedince a odhalit, který systém podpory pro něj bude nejlepší.49 Z pohledu pomáhajících profesí se jedná o určitý druh jednání, který se odehrává ve společnosti a je v sociologii označován jako „sociální jednání“, jehož základním rysem je zaměřenost na druhé lidi a pochopení smyslu a významu jejich jednání.50 Domnívám se, že je možné k tomuto aspektu přiřadit ještě záměr jednání s ohledem konat dobro pro sebe, případně druhé, a respektovat při tom názory druhého v interakci, jeho hodnoty a autonomní volbu.

Dalo by se tedy shrnout, že starost o sebe sama v sobě zahrnuje koncepci jedince týkající se jeho existence a budoucnosti ve společnosti a s tím spojený náhled na vlastní zdraví a pocit pohody, který ovlivňuje jeho jednání v rámci sebepéče. Sebepéče je tak chápána jako pojem, který v sobě zahrnuje nejen filozoficko-etický, ale také společenský rozměr, a to ve způsobu přístupu profesionálního pečovatele k nemocnému s respektem k jeho autonomii a s ohledem na podíl státu v této interakci.

1.2Vztah pacient–zdravotník/sestra

V této kapitole se budu zabývat vztahem pacient–zdravotník se zaměřením na vztah pacient–sestra. I tady bude pozornost věnována následujícím pojmům: sebepéči jako projevu jednání člověka, péči o druhé, odpovědnosti a autonomii, které se promítají do vztahu jednoho člověka k druhému. Vývoj zmiňovaného vztahu představím v historicko-společenských souvislostech se zaměřením na paternalizmus, na respekt k autonomii a upozorním na určitá úskalí, která tento vztah ovlivňují. Ve vzájemné interakci dvou jedinců v procesu péče je nesmírně důležité respektovat autonomní rozhodnutí jedince, zvláště pak tehdy, pokud je jedinec zjevně schopen činit adekvátní rozhodnutí v péči o své zdraví. Pokusím se odhalit, zda je respekt k autonomii obsažen v pojetí sebepéče Oremové, a nastínit etický rozměr její teorie.

1.2.1Vývoj vztahu pacient–zdravotník/sestra

Ve vývoji lidstva prošel uvedený vztah celou řadou proměn, a to od úplné závislosti pacienta na zdravotnících až po jeho nezávislost a respektování autonomní volby. V poslední době, při přehnaném respektu autonomie pacienta, může dojít až k jeho osamocení při rozhodování, čímž je pacientovi tato osamocenost jako autonomie vnucována. Již od dob starého Řecka byl vztah pacient–lékař ovlivňován lékařskými poznatky té doby, technickými možnostmi, náhledem na zdraví jedince, společenskými a individuálními hodnotami a také deontologickými kodexy té doby. Máme na mysli např. Hippokratovu přísahu, která nese prvky paternalistického přístupu k nemocnému.

Prvky paternalizmu nacházíme také u zakladatelky ošetřovatelství F. Nightingaleové, která sice doporučovala, aby pacient pečoval sám o sebe, jak jen to bude možné, přesto ho považovala převážně za pasivního příjemce ošetřovatelských intervencí.51 Postavila tak pacienta se svými potřebami, zajišťovanými sestrou, spíše do pasivní role, a tím nepřímo vyjádřila paternalistický vztah účastníků této interakce. Je jasné, že v polovině 19. století, kdy F. Nightingaleová svoji koncepci vytvářela, teprve docházelo k rozvoji vědy, techniky i lékařství a lidé věnovali jen málo pozornosti podpoře vlastního zdraví. Haškovcová dokonce mluví o přelomu 19. a 20. století jako o období dehumanizace medicíny.52 Pro uvedené období je charakteristický paternalistický přístup k pacientovi a biomedicínský model péče, obojí u nás přetrvává až do období 80. let 20. století. S těmito projevy se ovšem můžeme setkat ještě dnes a zůstává otevřenou otázkou, jestli jsou akceptovány samotným pacientem a pomáhají mu uspokojivě řešit jeho situaci, či nikoliv. V konkrétních případech procesu péče se často setkáváme s rozporem mezi tím, co chce pacient, a tím, co se zdravotnický profesionál domnívá, že by bylo pro pacienta prospěšné. V tom případě do vztahu nesoucímu znaky paternalizmu vstupují do konfliktu dva principy: princip beneficence a princip respektu k autonomii.

1.2.2Paternalizmus a autonomie

Na tomto místě si dovolíme učinit odbočení k hlavním zmiňovaným pojmům, kterých jsme se dotkli při vymezování vztahu pacienta a zdravotníka, tedy k paternalizmu a autonomii.

Paternalizmus je definován Beauchampem a Childressem jako „záměrné potlačení známých preferencí osoby nebo jednání jiných osob, kde osoba, která potlačuje, ospravedlňuje své jednání tím, že prospívá poškozené osobě, jejíž preference nebo jednání jsou potlačovány“.53

Paternalizmus, založený na rodičovské analogii (pater znamená otec), podle Childresse předpokládá vyhovět potřebám druhých lidí, dokonce i proti přání této osoby. První podmínkou paternalizmu je altruistická beneficence, která je zaměřená na prospěch druhé osoby. Druhou podmínkou je odmítnutí akceptovat přání osoby, její volby a jednání za určitých podmínek. Jako příklad paternalistického jednání může být v tomto ohledu uvedeno legální donucování. Donucování je pouze jedna forma nesouhlasu s jedincovými přáními, volbami a jednáním, a i když představuje závažnou morální otázku, je neadekvátní definovat paternalizmus jako „donucovací beneficenci“. Důvodem nesouhlasu s přáními druhého může být také to, že tato přání, volby a jednání jedince narušují určitý morální princip ve vztahu k druhému, jako je nonmaleficence nebo justice.54

Childress rozlišuje paternalizmus ve smyslu pozitivním a negativním a paternalizmus mírný a tvrdý. Pozitivní paternalizmus zahrnuje podporování dobra, zatímco negativní paternalizmus zahrnuje prevenci, eliminaci zla. Oba by mohly spadat pod povinnost beneficence, ale je důležité je rozlišovat, protože za stejných podmínek je podle něj jednodušší ospravedlnit pozitivní paternalizmus.

Jestliže jsou zohledňovány hodnoty pacienta užívané v posouzení ublížení a prospěchu, jedná se o mírný paternalizmus. Oproti tomu tvrdý paternalizmus vnucuje hodnoty, které jsou pacientovi cizí, i přesto, že mohou být běžně akceptovány společností nebo tzv. „rozumným člověkem“. Za stejných podmínek je jednodušší ospravedlnit mírný paternalizmus, kdy je možné apelovat na hodnoty, které při rozhodování vycházejí přímo od dané osoby.55

Beauchamp a Childress se domnívají, že intervence silného paternalizmu, tedy ignorování plné autonomie nebo dobrovolných rozhodnutí osoby, jsou ospravedlnitelné v těchto situacích:

■U pacienta bylo stanoveno riziko, které by ho mohlo poškodit.

■Paternalistické intervence vedly k prevenci poškození.

■Plánovaný prospěch pomocí paternalistického jednání převážil rizika pro pacienta.

■Bylo možné akceptovat nejmenší restriktivní alternativy autonomie.56

Odborníci na bioetiku počítají s paternalistickým přístupem ještě v dnešní době a snaží se jeho výhody zapracovat do současného přístupu k pacientovi v určité situaci. Někteří jiní odborníci hovoří spíše „o zániku paternalizmu a zpožděném nástupu autonomie“. Podle Haškovcové existují důvody pro zánik paternalizmu. Patří k nim to, že si lidé po druhé světové válce začali více uvědomovat důležitost lidských práv a autonomie jedince jako práva každého člověka na sebeurčení, a to i ve specifické situaci, tedy v nemoci. Dalším důvodem je rozvoj a technizace medicíny, zvláště její diagnostické složky, což s sebou přináší tvorbu nových zdravotnických systémů a podíl více lékařů i ostatních zdravotníků na péči o nemocného. To také vede k rozvoji tzv. „vítězné medicíny“, jejíž výsledek se začal projevovat již koncem 60. let 20. století v nárůstu velkého počtu chronicky nemocných osob. Tito lidé potřebují obecně nejen trvalé sledování odborníky, ale také informace, které jim umožní „žít se svojí nemocí“. Proto se nejen lékaři, ale i jiní odborníci začali zajímat o to, jak chronicky nemocný svoji nemoc prožívá a jak ji integruje do běžného denního života. Velkou skupinu nemocných tvořili pacienti s onkologickým onemocněním, které přecházelo do chronicity. Význačným přínosem v prozkoumání této oblasti byla práce Kübler-Rossové, která vedla rozhovory s takto nemocnými pacienty, a zobecněním získaných poznatků bylo podle Haškovcové doloženo, že pia fraus je ve vztahu zdravotník–pacient neudržitelná.57 Souhlasím s Haškovcovou, že další důležitý faktor přispívající k oslabení pozic paternalizmu je možné spatřovat v rozvoji počítačové gramotnosti jedinců a internetových zdrojích.

1.2.3Podíl pacienta na péči

Tento nový náhled na aktivní podíl pacienta v péči o vlastní zdraví je v současné době rozvíjen v USA jako model chronického onemocnění, který spočívá v úctě k autonomii nemocného. Optimální péče je dosažena tehdy, když je zdravotnický personál připraven na interakci s informovaným a aktivním pacientem. Pacienti s chronickým onemocněním dělají den co den rozhodnutí (i několik desítek let) v rámci sebeřízení. Tato realita zavádí nové paradigma v modelu chronického onemocnění, a to partnerský vztah s pacientem, v němž zdravotník a pacient provádějí rozhodnutí o zdravotní péči společně (sdílené rozhodování). Současně uvedený model zahrnuje výukový program sebeřízení, který zvyšuje dovednosti pacienta pro řešení problémů, a tedy zlepšení jeho života. Tímto způsobem se může přispět ke snížení terapeutických nákladů např. u nemocných s artritidou nebo astmatem. Vzniká tak nový náhled na pacienta, kdy osoby s chronickým onemocněním jsou svými hlavními ošetřovateli. Toto paradigma předpokládá, „že zatímco zdravotničtí profesionálové jsou odborníci na nemoc, pacienti jsou odborníci na vlastní život s nemocí“.58 Na tomto místě si dovolím krátké pojednání k pojmu odborník.

K pojmu odborník nalezneme vyjádření už u Aristotela, který uvádí: „Každý člověk usuzuje správně o tom, co ví, a je dobrým soudcem v takových věcech. O jednotlivých věcech tedy správně usuzuje odborník v té věci, všeobecně však člověk všestranně vzdělaný.“59 Je tedy možné říci, že pacient, zvláště chronicky nemocný, je odborníkem na sebe sama, neboť kdo jiný by mohl disponovat hlubšími znalostmi a zkušenostmi se svým vlastním bytím než on sám. Na druhé straně jeho „odborné závěry“ nelze generalizovat, neboť vyplývají vždy z individuální zkušenosti, ale i tak je lze zprostředkovávat stejně postiženým jedincům jako podněty pro řešení určitých problémů souvisejících s daným onemocněním.

Je pravdou, že pokud hovoříme o odborníkovi (neboli expertovi), máme nejčastěji na mysli člověka, který disponuje značnými teoretickými znalostmi získanými profesní přípravou a praktickými dovednostmi v určitém oboru. Uvedený termín se většinou používá pro označení profesionálů, jako jsou lékaři, účetní, učitelé, vědci apod. Expertem mohou být ale také označováni jedinci, kteří získali svoji odbornost předáváním zkušeností a praktickou činností v určité speciální oblasti a nemusejí nutně vykazovat profesní nebo akademickou kvalifikaci, např. v umění (hudbě, malbě apod.), ve sportu (běhu, šachu, kung-fu apod.), v gastronomii, ve vinařství atd. V tomto smyslu může být expertem označován například i pasák koz s dvacetiletou zkušeností.60, 61 Podobné vyjádření nalézáme například u Křivohlavého, a to v tom smyslu, že člověk je „expertem v otázkách smyslu a řízení vlastního života“62, a to především pokud disponuje moudrostí. Moudrost přitom vnímá jako silnou stránku člověka, do níž zahrnuje „zvídavost, otevřenou mysl (neboli kritické myšlení), lásku k učení, tvořivost a perspektivní myšlení“.63 Pravděpodobně má na mysli to, co mnozí filozofové označují pojmem zdravý rozum neboli schopnost počínat si správně. Každopádně pokud člověk vykonává dlouhodobě nějakou činnost, zdokonaluje ji, získává nové poznatky a využívá ji ku prospěchu svému, případně i druhých, může se stát v této oblasti odborníkem. Uvažujeme-li o námi sledovaném vztahu pacienta a zdravotníka, bylo by tedy více než žádoucí tyto jedincovy přednosti, pokud jimi disponuje, využít v procesu péče. Můžeme tak pacientovi pomoci, aby se stal odborníkem na svůj život s nemocí tím, že mu pomůžeme zvýšit jeho kompetence sebepéče, čímž také podpoříme jeho nezávislost na okolí při zvládání vlastní nemoci.

Významným principem, který je v tomto ohledu respektován, je princip autonomie. Být autonomní znamená řídit se vlastními pravidly (autos – samo, nomos – pravidlo, vláda, zákon). Původně se tento výraz vztahoval k samosprávě nezávislých městských států a až později byl rozšířen na jedince ve významu sebevláda, svobodná vůle, což deklarovali již stoikové (viz předchozí kapitola). Základem autonomie je svoboda (nezávislost na ovládajících vlivech) a schopnost jednání (schopnost záměrné činnosti). Schopnost k autonomní volbě je posuzována kompetencí způsobilosti, tj. schopností vykonat úkol. K tomu je zapotřebí vyjádřit preference v dané situaci, vyjádřit porozumění svojí situaci, stejně jako poskytnutým informacím a schopnost odůvodnit rozhodnutí.64 Kompetenci pacienta k jednání a rozhodování mohou podle Payna ovlivnit faktory, jako je onemocnění, kulturní orientace, vůle, funkčnost CNS apod. Je ovšem nutné předpokládat kompetenci pacienta k jednání, pokud nemáme důkaz o opaku.65 Podle Wrighta je pro uplatnění principu autonomie důležitá kapacita uvažování a jednání, dále pak adekvátní informace, alternativy jednání a absence donucovacích faktorů.66 Princip respektu k autonomii spočívá v uznání práva člověka na to mít vlastní názor, dělat rozumná rozhodnutí, jednat na základě osobních hodnot a přesvědčení. „Porušit autonomii člověka znamená zacházet s ním jako s prostředkem, tj. v souladu s cíli jiných, bez ohledu na cíle tohoto člověka.“67 Tady si dovolím připomenout krátký odkaz na Kanta, uvedený v první kapitole, kdy osoba je nahlížena jako subjekt, jemuž lze přičítat jeho jednání.68 Uvádí také základní zákon čistého praktického rozumu, který je čistý o sobě, a tedy zákonodárný: „Jednej tak, aby maxima tvé vůle mohla vždy zároveň platit jako princip všeobecného zákonodárství.“69 Z toho Kant vyvozuje důsledek, kterým je to, že čistý rozum je sám pro sebe praktický, a dává člověku obecný zákon, jenž nazývá mravním zákonem. Rozum je tak prohlašován zákonem pro všechny rozumné bytosti, pokud vůbec mají vůli, tj. mohutnost určovat svou kauzalitu pomocí představy pravidel, a tedy pokud jsou schopné jednání podle zásad, následovně i podle apriorních praktických principů.70 Kategorický imperativ neboli zákon je takové pravidlo jednání, které vyplývá ze sebe sama a má obecnou platnost. Imperativy přikazují buď hypoteticky, nebo kategoricky. V hypotetických imperativech je jednání vázáno na něco, čeho chceme dosáhnout, na nějaký cíl, účel. U kategorického imperativu je jednání svobodné, tj. nevázané na jiný účel než na sebe sama.71 V Kohlbergově teorii morálního vývoje nacházíme Kantův imperativ vyjádřený v rámci postkonvencionální úrovně jako 6. stupeň univerzálních etických principů, které by měly být respektovány.72

Schopnost posouzení autonomie je jedním ze znaků profesionálů, ale je jasné, že ne všichni zdravotníci používají stejný postup pro posouzení autonomní činnosti pacienta a stejný rozsah autonomního jednání. Povolání sestry je registrované, ošetřené profesními a technickými standardy a etickými normami, což je důležitý aspekt profesní autonomie. Profesní autonomie umožňuje sestrám značnou kontrolu profesionální praxe zahrnující podstatný prostor pro uplatnění jejich úsudku. Koncept profesní autonomie se vztahuje k sestrám jako profesionálům i jako jednotlivcům a dává základ pro vztahovou autonomii. Pochopit autonomii jako „relational“ (vztahovou) by mohlo sestrám pomoci porozumět rozdílu mezi jejich vlastní kapacitou pro autonomní jednání a kapacitou pacientů, o které pečují. Vztahová povaha autonomie připomíná zdravotníkům, že jejich vlastní schopnosti k autonomnímu jednání (vzdělání, dovednosti, sebedůvěra apod.) pramení z určitých zkušeností a vztahů, které nemohou být uplatněny identicky u všech pacientů. Tento typ autonomie je zakořeněn v touze lépe pochopit relativní nedostatek autonomie utiskovaných skupin, v péči je chápána jako podpora sociálního stavu jedince pro autonomní jednání v péči o sebe sama.73

„Splnění respektu k autonomii pacientů vyžaduje, abychom jim pomohli v překonání jejich závislosti na druhých. V medicínském kontextu se setkáváme s mnoha problémy autonomie, většinou pro pacientův závislý stav a autoritativní pozici lékaře. Princip autonomie v sobě zahrnuje právo volit, a ne závaznou povinnost volit. Lékaři a sestry by se měli ptát svých pacientů, zda si přejí dostat informace a činit rozhodnutí.“74 Tento názor se promítá do dnešní složité situace ve zdravotnické praxi, která je mnohdy nepřehledná a ne vždy ošetřená informovaným souhlasem. V současné době se často setkáváme se snahami respektovat pacientovu autonomii, ale mnohdy dochází také k jejímu porušování tím, že pacient není dostatečně informován o zamýšlených postupech, o změnách nebo úpravě léčby apod. Např. pacientka na hematoonkologickém oddělení, které byl naordinován a podán nový lék, se podivila a prosila sestru, aby ověřila důvod a nutnost podání tohoto léku u lékaře, který jej naordinoval. Večer se pacientka od jiné sestry dozvěděla, že lék již nedostane, protože jej jednou odmítla. Podobný je případ pacienta, léčeného v jedné fakultní nemocnici na Moravě, který navštívil pražského specialistu, aby s ním zkonzultoval postup léčby a získal nová doporučení. Poté si vyslechl od původního lékaře výpověď: „Pokud máte dojem, že je naše péče nedostatečná a někde jinde se vám dostane lepší péče, tak se klidně můžete léčit jinde.“ Oba případy poukazují na to, že zdravotníci nepřistupovali k pacientovi bez hodnocení tak, jak doporučují platné dokumenty (viz níže). Z uvedených případů je zřejmé, že pacienti využili svoji autonomii a chtěli spolurozhodovat o léčbě, ale místo dialogu a argumentace, které navozují shodu, důvěru a respekt k autonomii pacienta, se zdravotníci uchýlili k postupům, jež nekorespondují s principem respektu k autonomii. Navíc se v těchto případech jedná o neefektivní interakční systém mezi pacientem a zdravotníkem.

Nyní krátké odbočení k těm dokumentům, v nichž je zakotven princip respektu k autonomii. Jedná se o zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. V Úmluvě o lidských právech a biomedicíně se ve II. kapitole hovoří především o souhlase dotčené osoby se zákroky.75 V univerzální deklaraci lidských práv v článku I je uvedeno: „Všechny lidské bytosti se rodí svobodné a sobě rovné, pokud jde o důstojnost a práva. Jsou obdařeny rozumem a svědomím a měly by jednat jedna k druhé v duchu bratrství.“76 V dokumentu Deklarace práv pacientů se ve třetím bodě uvádí, že pacient má právo přijmout nebo odmítnout léčbu poté, co byl adekvátním způsobem informován o svém zdravotním stavu, medicínských poznatcích, navrhované léčbě, možných rizicích, výhodách každého postupu a jejich alternativách, včetně důsledků neléčení.77 Pacienti mají právo na takovou kvalitu péče, která se vyznačuje jak vysokou technickou úrovní, tak i humánním vztahem mezi pacientem a poskytovatelem zdravotní péče.78

Pokud se zaměřujeme na vztah pacient a sestra, je vhodné připomenout důležité dokumenty i v této oblasti. Česká asociace sester (ČAS) vydala Kodex profesionálního chování zdravotnických pracovníků registrovaných v ČAS, kde se uvádí, že zdravotnický pracovník má hájit zájmy klientů a uspokojovat jejich potřeby.79 Etický kodex sester, přijatý ICN, byl pro české podmínky přepracován naposledy v roce 2003. „Sestry mají čtyři základní povinnosti: pečovat o zdraví, navracet zdraví, předcházet nemocem a zmírňovat utrpení. Součástí ošetřovatelské péče je respektování lidských práv.“80 Ve druhém článku se uvádí, že sestra zaručuje, aby byly osobám poskytnuty dostatečné informace, z nichž může vycházet jejich souhlas s péčí a související terapií.81 Existují i etické normy v ošetřovatelském povolání, kdy se v normě č. 1 uvádí, že sestra si váží jedince jako jedinečné lidské bytosti s jeho hodnotou a důstojností bez ohledu na pohlaví, rasu, kulturu, náboženství nebo ekonomické postavení. Vytváří prostor pro pacientovu schopnost vyjádřit vlastní myšlenky a pocity týkající se dřívějšího nebo současného stavu zdraví. Akceptuje pacienta v jeho současné situaci bez hodnocení. Podporuje sebeúctu klienta tím, že mu umožňuje podílet se na plánování péče.82

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Sebepéče v ošetřovatelské praxi.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.