Upozornění

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Galén

Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5

www.galen.cz

© Galén, 2011

Věnováno památce Jarky Havlové-Boni a prof. MUDr. Václava Vojty

Eva Marešová, Pavla Joudová, Stanislav Severa

DĚTSKÁ MOZKOVÁ OBRNA

Možnosti a hranice včasné diagnostiky a terapie

Galén

Autoři

Mgr. Pavla Joudová

Fyzioterapie, Praha 6

Mgr. Eva Marešová

Fyzioterapie, Praha 6

MUDr. Stanislav Severa

Neurologická ambulance, Nové Město na Moravě

Recenzent

doc. MUDr. František Véle, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, Fakulta tělesné výchovy a sportu, katedra fyzioterapie

Eva Marešová, Pavla Joudová, Stanislav Severa

DĚTSKÁ MOZKOVÁ OBRNA

Možnosti a hranice včasné diagnostiky a terapie

První vydání v elektronické verzi

Vydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5

Editor PhDr. Lubomír Houdek

Šéfredaktorka PhDr. Soňa Dernerová

Odpovědný redaktor Radek Lunga

Redakční spolupráce Martin Kolínský

Fotografie v knize a na obálce Ing. Vladimír Jenček

Kresby Barbora Kolouchová

Sazba Milena Honců, Galén

G291012

Všechna práva vyhrazena.

Tato publikace ani žádná její část nesmí být reprodukována, uchovávána v rešeršním systému nebo přenášena jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického či jiného záznamu) bez písemného souhlasu nakladatelství.

Copyright © Galén, 2011

První vydání v elektronické verzi

ISBN 978-80-7262-780-6 (PDF)

ISBN 978-80-7262-781-3 (PDF pro čtečky)

Obsah

PODĚKOVÁNÍ

PŘEDMLUVA

1. HISTORIE PROBLÉMU VERTIKALIZACE DĚTÍ POSTIŽENÝCH DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU

TEORETICKÁ ČÁST

2. OD REFLEXNÍ LOKOMOCE K IDEOMOTORICE

2.1. Dokumentace včasné diagnostiky

2.2. Vzpřimování dětí, které nedosáhly vertikalizace

3. MOTORICKÁ ONTOGENEZE

3.1. Tvorba motorických programů

3.2. Proces zapamatování

3.3. Posturálně motorické programování

3.4. Význam polohy těla

3.5. Vývoj vzpřimovacích mechanismů

3.6. Centrace klíčových kloubů

3.7. Vertikalizace

3.8. Vertikální poloha, vliv gravitace

4. KINEZIOLOGIE - NEUROLOGIE MOTORIKY

4.1. Vývojová kineziologie

4.2. Ideomotorika

5. ZÁKLADNÍ POLOHY VE VZTAHU K VERTIKALIZACI, KINEZIOLOGICKÝ OBSAH A VZPŘIMOVÁNÍ Z TĚCHTO POLOH

5.1. Poloha na zádech

5.2. Šikmý a podélný sed

5.3. Přenášení těžiště při vertikalizaci, snaha po lokomoci

5.4. Autochtonní muskulatura

6. ZÁKLADNÍ PRINCIPY KONCEPTU POSTURÁLNĚ MOTORICKÉHO PROGRAMOVÁNÍ

6.1. Cílově zaměřená poloha - atituda

6.2. Korekce

7. PATOLOGIE ZÁKLADNÍCH VÝVOJOVÝCH POLOH

7.1. Poloha na zádech

7.2. Poloha na boku

7.3. Poloha na břiše

7.4. Sed

7.5. Vzpřimování do stoje a stoj

PRAKTICKÁ ČÁST

8. POSTURÁLNĚ MOTORICKÉ PROGRAMOVÁNÍ - ZPŮSOB PRÁCE V JEDNOTLIVÝCH POLOHÁCH

8.1. Poloha na zádech

8.2. Poloha na boku

8.3. Nízký asymetrický klek, šikmý sed

8.4. Sed turecký, sed podélný

8.5. Přímý klek a poloha na čtyřech

8.5.1. Přímý klek

8.5.2. Klek na čtyřech

8.5.3. Poloha rytíře

8.6. Nácvik stoje

8.7. Zásady konceptu posturálně motorického programování

9. STOJ A PROTETICKÉ PODPŮRNÉ POMŮCKY

9.1. Skořepina

9.2. Dynamická »ankle foot«

10. SPASTICITA

10.1. Koncept Bobathových

10.2. Vojtův princip

11. KAZUISTIKY

11.1. Kazuistika 1: chlapec P. M. (nar. 1992)

11.2. Kazuistika 2: paní V. V. (37 let)

11.3. Kazuistika 3: chlapec A. M.

12. VČASNÁ DIAGNOSTIKA DĚTSKÉ MOZKOVÉ OBRNY U DĚTÍ OD 2 DO 6 MĚSÍCŮ

13. SOUČASNÝ STAV V ČESKÉ REPUBLICE

13.1. DMO - diagnostický a terapeutický standard

13.2. Komentář k DMO - diagnostickému a terapeutickému standardu

14. SOUČASNÝ STAV V EVROPĚ A V OSTATNÍM ROZVINUTÉM SVĚTĚ

14.1. Britský model včasné diagnostiky: »diagnosis under increased suspition«

14.2. Paradox - iniciativu v časné diagnostice v rozvinutém světě přebírají rodiče

14.3. Staronové diagnostické a terapeutické možnosti

14.3.1. Vojtova diagnostická a terapeutická metoda

14.3.2. Prechtlova diagnostická metoda

15. VČASNÁ DETEKCE HYBNÉHO POSTIŽENÍ

15.1. Historický přehled - od Magnuse po Vojtu

15.2. Posturální ontogeneze - význam polohových reakcí a primitivní reflexologie

16. VOJTŮV VLASTNÍ POSTUP VE VČASNÉ DIAGNOSTICE HYBNÝCH PORUCH U DĚTÍ

16.1. Posturální aktivita

16.1.1. Definice posturální aktivity

16.1.2. Praktické využití a význam posturální aktivity pro včasnou diagnostiku

16.2. Posturální reaktivita

16.2.1. Definice posturální reaktivity - požadavek standardnosti

16.2.2. Polohové reakce ve Vojtově modifikaci

16.2.3. Diagnostická hodnota polohových reakcí

16.2.4. Polohové reakce - cenná screeningová metoda v prevenci vzniku DMO

16.2.5. Diagnostická výpověď polohových reakcí jen na dobu posturální ontogeneze

16.2.6. Nesprávné použití a interpretace polohových reakcí podle Vojty

16.3. Posturální reaktivita - primitivní reflexologie ve Vojtově modifikaci

16.3.1. Historie

16.3.2. Problém nestandardnosti v provádění i interpretaci primitivních reflexů

16.3.3. Vojtova koncepce primitivní reflexologie

16.3.4. Primitivní reflexy jako »vývojové milníky«

16.3.5. Primitivní reflexy - »pyramidové jevy iritační flekční« - jako specifické »indikátory« spasticity vzniklé v perinatálním období

16.3.6. Historická polemika k významu a interpretaci primitivních reflexů v raném věku u nás

16.3.7. Specificky patognomická hodnota »pyramidových jevů iritačních flekčních« pro odlišení spastických forem DMO od dyskinetických

16.3.8. Vývojová neurologická diagnostika s použitím primitivních reflexů podle Vojty

16.3.9. Popis vybavování Rossolimova reflexu podle Vojty

16.3.10. Popis vybavování reflexů Žukovského, Kornilovova a Mendelova-Bechtěrevova

16.3.11. Problematika asymetrických a symetrických tonických šíjových reflexů

16.3.12. Spastický klonus

16.3.13. Dynamika a vzájemné vztahy primitivních reflexů - jejich význam pro odlišení spastických forem DMO od atetózy

16.3.14. Reflexologické vzorce vyzrálých spastických a dyskinetických forem DMO

16.3.15. Dynamika proměn primitivních reflexů v průběhu vývoje (zrání) spastického a dyskinetického syndromu

16.3.16. Rozhodující význam včasné detekce DMO pro dobré výsledky léčby

17. NEUROFYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY K TÉMATU

17.1. Etiopatogeneze dětské mozkové obrny

17.1.1. Hlavní příčina dětské mozkové obrny - anoxie mozku v perinatálním období

17.1.2. Iniciální převaha ischemických změn CNS v jeho aferentních strukturách, pozdější rozšíření ischemické léze i na struktury eferentní - motorické

17.2. Windleho experimentální důkazy progresivní patogeneze v CNS u DMO

17.3. Vysoká plasticita CNS v nízkém věku jako podklad úspěšnosti terapie proprioceptivní stimulací podle Vojty svědčící pro platnost Pribramovy holografické teorie fungování mozku

DOSLOV

ZKRATKY

LITERATURA

REJSTŘÍK

PODĚKOVÁNÍ

Chtěla bych tímto vyjádřit poděkování těm, kteří mají význačný podíl na vzniku této publikace a její odborné kvalitě. Jsou to moji dlouholetí spolupracovníci -Mgr. Pavla Joudová, jež se nemalým podílem přičinila při utváření koncepce této knihy, a MUDr. Stanislav Severa. Jemu náleží dík za dlouholetou spolupráci a konzultaci při terapii našich pacientů a za zpracování principů včasné diagnózy podle Vojty, podložené jeho bohatými klinickými zkušenostmi. Můj dík patří také kolegyním z doby mého působení ve Švédsku, které aktivně podporovaly šíření Vojtova principu hlavně formou informačních a výukových kursů. Jmenovitě: Birgitta Bäckströmová, Dagmar Gulekeová, Annette Mossbergová, Kristina Swanbergová a celý Distrikt IV ve Stockholmu. Velký význam pro akceptování Vojty ve Švédsku měl spolek rodičů »Förening för Vojta« za vedení Kjelle Norberga. Dále děkuji mému manželovi MUDr. Ivo Marešovi, CSc., za veškerou pomoc a podporu, Ing. Vladimírovi Jenčekovi za výtečné profesionálně provedené fotografie a Barboře Kolouchové, posluchačce Střední uměleckoprůmyslové školy v Praze, za kresby, které výstižně doplňují popisy cviků.

Eva Marešová

PŘEDMLUVA

V této publikaci chceme poukázat na skutečnost, že každá vznikající pohybová funkce a dovednost má v oblasti mozku, co se týče jejího zapamatování, časové vymezení, a není-li v této době využita, může být navždy ztracena. Z fyzioterapeutického hlediska je při stanovení dlouhodobého i krátkodobého cíle pohybové léčby i při vlastní terapii třeba ctít právě tento časový faktor. Pokud již byla promarněna z některé příčiny v oblasti centrální nervové soustavy doba pro ukotvení určité pohybové dovednosti přirozenou cestou, přicházejí v úvahu různé možnosti terapeutické.

Pro naši představu komplexní terapie je pro nás zásadní zahájení léčby reflexní lokomocí podle Vojty. Pokud výsledky terapie neshledáme dostatečně uspokojivými, pokračujeme pak odlišnou formou terapie na podkladě ideomotoriky. Využíváme účelové složky pohybu a formou učení nových pohybových dovedností docílíme další zlepšení svalové funkce a její diferenciace. Tyto dvě základní formy terapie se mohou navzájem doplňovat po celé období léčby.

Předkládaná kniha je výsledkem dlouhodobé spolupráce autorského kolektivu: kapitoly 1-11 napsaly Mgr. Eva Marešová a Mgr. Pavla Joudová, autorem kapitol 12-16 je MUDr. Stanislav Severa. Na závěrečné redakční úpravě se podíleli všichni autoři.

Eva Marešová, Pavla Joudová, Stanislav Severa

1. HISTORIE PROBLÉMU VERTIKALIZACE DĚTÍ POSTIŽENÝCH DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU

Zásluhu o moderní pojetí v oboru dětské neurologie má bezpochyby u nás i ve světě profesor MUDr. Václav Vojta. Na počátku 50. let 20. století působil na neurologické klinice profesora Hennera. Už v té době se zabýval sledováním motorického vývoje kojenců. Jedna z jeho prvních prací Vzpěrný reflex v neurologii vyšla již v roce 1956.

Jako mnoho jiných občanů byl MUDr. Vojta perzekuován komunistickým režimem. Koncem 50. let byl z neurologické kliniky vypovězen. Přijal též nabídku spolupráce v rehabilitačním ústavu v Železnici. Zde studoval patologický pohyb dětí postižených dětskou mozkovou obrnou (DMO). Nacházel analogii s pohybem novorozence a vyslovil odvážnou hypotézu:

DMO je výsledek přerušení motorického vývoje v nejranějším vývojovém stadiu. Jde v podstatě o blokádu, kterou MUDr. Vojta pokládá za potenciální stav, a ten lze za určitých podmínek zrušit! Toto tvrzení staví problematiku terapie DMO do zcela nového, mnohem pozitivnějšího světla. Znamenalo to však tyto teorie podložit klinickou zkušeností a vědeckým zpracováním, což MUDr. Vojta v průběhu let systematicky prováděl. Výsledky včasného léčení rizikových dětí jsou popisovány v jeho knize.93, kap. 13-15 V tomto oboru není známa jiná práce, kde by výsledky terapie byly tak důkladně zdokumentovány a na tak velkém počtu pacientů. Mezi lékaři se nicméně našlo mnoho těch, kteří tyto výsledky zpochybňují.

Vojtovi bylo povoleno pracovat v neurologické poradně polikliniky na Karlově náměstí, která se stala jakýmsi neoficiálním školícím centrem, kde se každý týden scházely rehabilitační pracovnice pro výuku včasné diagnostiky a terapie. V té době MUDr. Vojta publikoval vědecké práce ve spolupráci s docentem MUDr. F. Vélem.

V roce 1964 dostal profesor Vojta úvazek jako konziliární lékař na 1. a 2. dětské klinice Všeobecné fakultní nemocnice, kde jsme s kolegyní Jaroslavou Havlovou (později Havlová-Boni) zaváděly pohybovou rehabilitaci dětí postižených nervovými defekty. Vedoucím lékařem rehabilitačního oddělení a tělovýchovného lékařství byl v té době prof. MUDr. Miloš Máček, DrSc. Vojtova konziliární činnost byla pro nás rehabilitační pracovnice nesmírně cenná, protože neurologická rehabilitace dětí jako samostatný obor u nás dosud neexistovala. Naše znalosti byly minimální, zkušenosti nulové.

V roce 1966 vyšla první publikace v knižní podobě s názvem Reflexní plazení v rehabilitaci poruch dětí. Tím bylo zahájeno utváření celého rehabilitačního konceptu, na kterém Vojta pracoval řadu let.

Přišel rok 1968, další osudová osmička v naší historii. Dne 21. srpna 1968 byla naše země okupována »spřátelenými« armádami Varšavské smlouvy. Václav Vojta, který byl v tuto dobu s rodinou na dovolené v Jugoslávii, se domů nevrátil, protože po zkušenostech s komunistickým režimem věděl, co by to pro jeho práci znamenalo. Našel útočiště v Kolíně nad Rýnem, na univerzitní ortopedické klinice profesora Imhausera. Po několika letech se přestěhoval do Mnichova, kde vybudoval aktivní centrum, kam se sjížděli lékaři a rehabilitační pracovníci z různých zemí na kursy včasné diagnostiky a terapie. Vydobyl si uznání jednoho z předních odborníků v problematice DMO. Pořádal kursy v Německu i v jiných evropských zemích, v Japonsku a Brazílii.

Fyzioterapeutka Jarka Havlová-Boni založila v Římě moderní rehabilitační centrum nesoucí Vojtovo jméno. Školili se zde rehabilitační pracovníci nejen z Itálie, ale i z jiných zemí, mimo jiné i z Československa.

Vojtova diagnostika a terapie nikdy nepronikly do anglicky mluvících zemí. Jeho práce nebyly přeloženy do angličtiny, což je závažný nedostatek. Tak se stalo, že na mezinárodním poli zvítězil koncept Bobathových - MUDr. Karla Bobatha a jeho manželky Berty. Oba působili v Anglii, publikovali v anglickém jazyce a pronikli se svou školou do USA, což se MUDr. Vojtovi nikdy nepodařilo. Václav Vojta si tuto nepříznivou situaci uvědomoval. V předmluvě k českému vydání knihy Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku z roku 1993 píše: »O naše kursy je stále zájem, který rok od roku stoupá, a to nejen v Německu. Na druhé straně problém, pro který jsem knihu napsal, je stále otevřen. Stále se potýkám, a to nejen v Německu, se stejnými obtížemi: posturální aktivita a posturální reaktivita, dynamika primitivní reflexologie jsou celosvětově bezobsažné pojmy. Stále se pohybujeme v oblasti, která je velice temná, anebo kde lidé jsou stále slepí a nevidí vývojovou kineziologii. Až se pochopí, že posturální reaktivita s konfrontací s posturální aktivitou a prošpikovaná dynamikou primitivní reflexologie představuje spolehlivého průvodce v lidské motorické ontogenezi, přestane existovat má prematurita. A jistě bude také okamžitě přijata teorie principu reflexní lokomoce. Neboť ta ruší blokády v posturální ontogenezi. Při včasné aplikaci může zabránit motorickému, eventuálně i mentálnímu patologickému vývoji. Infantilní cerebrální paréza je v tomto pojetí potenciální stav, jak jsem se odvážil prorokovat na Purkyňce v dubnu 1962.«

Rok 1989 přinesl po pádu komunismu zásadní změny v životech jak našich občanů žijících doma, tak i těch, kteří pobývali po dobu komunistické nadvlády jinde. Také MUDr. Vojta se mohl vrátit a zahájit opět výuku svého konceptu, jenž nebyl v naší zemi za totality oficiálně povolen.

Přesto se metoda používala a některým rehabilitačním pracovníkům se podařilo v období tzv. normalizace vycestovat a účastnit se školení v Německu či v Itálii.

Důležitou událostí v oblasti lékařských a fyzioterapeutických postupů u dětí s DMO se staly tzv. novoměstské dny, které organizoval v Novém Městě na Moravě dětský neurolog MUDr. Stanislav Severa. První byly uspořádány v roce 1991, celkem se jich v Novém Městě uskutečnilo jedenáct, poslední v roce 2005. Význam těchto setkání spočíval hlavně v navázání spolupráce mezi jednotlivými obory, jež měly s DMO co do činění. Své názory si zde vyměňovali lékaři - neurologové, pediatři a ortopedi, z dalších profesí pak fyzioterapeuti, logopedi, ergoterapeuti, z integračních oborů psychologové a pedagogové. Docházelo k zajímavým diskusím a nepochybně to znamenalo velký přínos pro rozvoj terapie těchto dětí. MUDr. Vojta a Jarka Havlová-Boni prováděli praktickou výuku v diagnostice a v terapii. Tato setkání se těšila velkému zájmu. Vojtovy93-97 publikace jsou dostupné v českém jazyce až od roku 1993.

První kapitoly fyzioterapeutické části knihy, kterou máte právě v ruce, pojednávají o Václavu Vojtovi a jeho koncepci včasné diagnostiky a terapie. Ve druhé polovině fyzioterapeutické části se zabýváme problémem starších dětí s již plně manifestovanou DMO, jež jsou odsouzeny k dlouhodobému léčení. Reflexní lokomoce, která se dá aplikovat u různých motorických postižení, v různém věku, po určité době intenzivní terapie nepřináší další výsledky.

U dětí, jež se nedostaly dále pro nedostatečnou vzpřimovací funkci, používáme závěsné zařízení Redcord. Toto zařízení je dnes již fyzioterapeutům známé z terapie především muskuloskeletálních poruch v rámci S-E-T konceptu. S-E-T koncept vznikl v Norsku a zahrnuje prvky, cvičení rozsahu pohybu, trakce, dále senzomotorická cvičení, trénink v otevřeném a uzavřeném kinetickém řetězci, vytrvalostní cvičení, skupinová cvičení a další. V našem případě a u dále popisovaných cvičení jde o jiný způsob fyzioterapeutické práce než v případě S-E-T. Redcord má zlepšit posturální kontrolu ve vertikálním postavení a dostat se výše do prostoru. U starších dětí se sníženou plasticitou centrální nervové soustavy (CNS) již ke spontánní vertikalizaci přes kvalitní stimulaci ze spoušťových zón nedojde.

Začala jsem Redcord používat ve Švédsku, kam jsem s rodinou emigrovala. Postižené děti jsem dostávala do fyzioterapeutické péče, tak jak tomu bylo tehdy, a jak je tomu převážně i dnes, nejdříve po prvním roce života, často ještě později.

Vzpomínám na jedno z dětí, dvouletou holčičku, která přišla na naše pracoviště ve Vasterás. Byla to diparéza těžkého stupně až tetraparéza (kvalifikace stupně postižení není kodifikována) se silně vyjádřenou spasticitou. Po zahájení terapie reflexní lokomocí došlo k překvapivým výsledkům. Dítě, jež dosud sedělo apaticky v kočárku, nápadně ožilo, začalo mít zájem o okolí, zlepšila se řeč, začalo vyslovovat zřetelněji. Záhy se obrátilo na bok a postupně i na břicho. Byla to náhlá až bouřlivá změna, jako by se CNS dítěte náhle probudil k životu. Veškerý pokrok ovšem probíhal v náhradních vzorech, patologie byla u dvouletého dítěte značná. Reflexní lokomocí jsme dosáhli vzpřímení do polohy na čtyřech a dítě začalo lézt v recipročním vzoru. Pak nastala stagnace ve vývoji. To byly dítěti již 4 roky. Při pokusu o vzpřímení do stoje má dítě k dispozici pouze primitivní vzpěrnou reakci, což má za následek, že po neúspěšných pokusech dostat se nahoru toho prostě nechá. Dítě pokračuje v lokomoci na čtyřech, je však značně omezeno nedostatečnou vzpřimovací funkcí, která má za následek další fixaci patologie, dochází k deformaci kolenou, kontraktury flexorů kolen a kyčlí jsou značné. Později došlo k operativnímu zákroku na kolenních kloubech obou končetin.

Došli jsme k přesvědčení, že máme-li se dostat dále, musíme opustit horizontální polohu a tím i reflexní lokomoci. Pro zlepšení vzpřímení osového orgánu musíme zajistit optimální postavení ve vertikále, protože svalové nastavení ve vertikále se liší od svalových zapojování v horizontální poloze. Optimální postavení ve vertikále nám umožnilo závěsné zařízení Redcord. Během krátké doby (cca 1 měsíc) jsme opět zaznamenali zlepšení vzpřímení v oblasti pánve a celkovém držení trupu. Tím se také zlepšila motorika dolních (DK) i horních končetin (HK). Děvčátko se samo vytáhlo do stoje. Zlepšení se projevilo ve všech denních aktivitách, chůzi však nezvládla.

U dětí, které nedosáhli vertikalizace pro nedostatečnou vzpřimovací funkci, používáme Redcord. Toto cvičení v závěsných popruzích označil MUDr. Severa velmi výstižným názvem posturálně motorické programování (PMP). Terapii PMP pro děti s diagnózou DMO provádíme s Mgr. Pavlou Joudovou již řadu let, ve spolupráci právě s MUDr. Severou. Cvičení v popruzích používáme až po vyčerpání terapeutického efektu reflexní lokomoce. Přechod od reflexní lokomoce provádíme postupně, je možné oba způsoby používat souběžně. Výsledky jsou různé podle stupně postižení a mentální úrovně dítěte. Zahájení terapie PMP téměř vždy znamená nové impulzy a tím také zlepšení hlavně posturální aktivity. Dítě rovněž reaguje pozitivně na aktivní zapojení do terapie, motivace pacienta je důležitá.

Na hodnocení a ověřování výsledků terapeutických postupů jsou v literatuře popisovány různé hodnotící škály. Některé v naší klinické práci používáme, dále hodnotíme změnu abnormálních vzorů držení a tendenci ke zlepšení ve smyslu ideálních motorických vzorů, jak je známe z Vojtovy vývojové kineziologie.

Poslední část knihy se týká včasné diagnostiky, kterou zpracoval dětský neurolog MUDr. Stanislav Severa. Na základě svých bohatých zkušeností a znalostí v oboru dětské neurologie hodnotí situaci u nás i ve světě.

Jaká je situace v době vydání knihy?

Téměř ve všech evropských zemích se ujal názor vyčkávat. Terapie se zahajuje nejdříve po dosažení 1. roku (»diagnosis under increased suspition«). Podle Vojty je ovšem tento první rok života dítěte s podezřením na potencionální vývoj DMO promarněn. Je zásadní rozdíl potýkat se s vyvinutou patologií, anebo využít možnost včas zabránit nástupu této nepříznivé situace.

Vědecké zkoumání se nyní obrací k moderní elektronické technice. Pod záštitou Evropské unie byla zorganizovaná rozsáhlá studie na téma DMO (Clinical and MRI Correlates of Cerebral Palsy - The European Cerebral Palsy Study^5). Byly zkoumány např. vzájemné vztahy mezi klinickými nálezy a výsledky vyšetření magnetickou rezonancí (MR) mozku postižených dětí.

Tato studie byla provedena v osmi výzkumných střediscích v Evropě, a to v North West a North East London (Anglie), v Edinburku (Skotsko), v Lisabonu (Portugalsko), v Dublinu (Irsko), ve Stockholmu (Švédsko), v Tübingen (Německo) a v Helsinkách (Finsko).

Cílem této studie bylo zjistit, kterým směrem by měla být zaměřena možná preventivní opatření. Přímé ověřovací studie spolehlivosti kódováním fyzikálního vyšetření nebylo možné provést vzhledem ke komplexnosti případů. Výsledky vyšetření mozku MR nevyzněly pozitivně pro možnost stanovení diagnozy ani pro terapeutická rozhodnutí. Náklady spojené se scanovým vyšetřením a nutný zásah anesteziologa jsou neúměrně vysoké vzhledem k nedostačujícím výsledkům. Navíc je třeba zvážit škodlivé účinky aplikovaných sedativ na dětský organismus.

Ze závěru výše uvedené studie vyplývá, že finanční prostředky vynaložené na drahá diagnostická vyšetření by bylo lépe investovat do rehabilitační fyzioterapeutické péče o tyto děti a do zřízení středisek pro jejich dlouhodobé ošetřování, se zaměřením na optimalizaci jejich zdravotního stavu, vývojových a funkčních výsledků, společenské integrace dítěte i zlepšení rodinného zázemí.

Ani v USA není řešení problematiky DMO uspokojivé. Michael E. Msall reaguje na evropskou studii příspěvkem Complexity of the Cerebral Palsy Syndromes,63 kde mj. píše: »Na rozdíl od regionalizace v neonatologii dochází ve Spojených státech k fragmentaci dětských služeb zaměřených na nervový vývoj dětí, a jak běžný intervenční systém v raném věku, tak i systémy předškolní nesplňují ani zdaleka nároky solidního přístupu ani v diagnostice a kurativě, ani v otázkách medicínské spolupráce. Klíčovou otázkou je způsob využití nejnovějších poznatků v prenatální medicíně, v neonatologii i ve vývojové neurologii, abychom mohli zaujmout nejlepší postoj k problémům dětí postižených DMO.«

Smyslem tohoto pojednání není kritika současného stavu u nás nebo ve světě; je to pouze zhodnocení situace. Máme k dispozici něco, co může zásadně změnit život mnoha postižených dětí. Ještě tu jsou přímí Vojtovi žáci - doc. PaedDr. Pavel Kolář, MUDr. Stanislav Severa, snad i řada dalších, kteří by mohli přivést péči o děti s DMO na úroveň, jež by odpovídala Vojtovu odkazu.

Profesor Vojta^93 píše: »Včasné zachycení a včasný začátek léčení pokládám za hlavní zásadu v péči o děti s DMO. Ověřením těchto zásad lze pokládat náš úkol za splněný. Naše výsledky jak v diagnostice, tak i v terapii, tak jak byly předloženy v této knize, jsou potvrzeny a věrně reprodukovány. Nesmí se však zapomenout, že léčení dětí ohrožených DMO nelze hodnotit pouze z hlediska ekonomického. Vyvrátili jsme samozřejmě námitky o zbytečném léčení.

Léčení dětí ohrožených DMO se neděje na základě dojmů a neurčitých představ, ale hranice a pravidla naší metody jsou přesně definovány. Když jsem předpověděl snížení výskytu DMO po dokonalém včasném zachycení a včasné terapii nejméně o 60 %, ukázala studie TOMI, že tento odhad byl příliš skromný. Výskyt bude sice ve srovnání s dalšími dětskými chorobami nízký, ale postižení provází jedince celý život. Celá rodina je postižením ovlivněna. Pouze z tohoto hlediska lze hovořit o ekonomických aspektech.

Nakonec položíme ještě jednu otázku vycházející z uspořádané empirie: spočítal někdo, kolik stojí osud postiženého, který mohl být vyléčen?«

TEORETICKÁ ČÁST

2. OD REFLEXNÍ LOKOMOCE K IDEOMOTORICE

V této práci se chceme zabývat problémem vertikalizace dětí postižených DMO. Základem naší terapeutické praxe je diagnostický a terapeutický přístup profesora Václava Vojty. Důležitá pro nás byla rovněž studie obecné kineziologie docenta MUDr. Františka Véleho,88,89 obsahující cenné informace o pohybu, posturální funkci a o způsobu motorického učení. Právě tam, kde naše práce s reflexní lokomocí končí a začínáme pracovat na jiné úrovni, byla práce docenta Véleho důležitým zdrojem informací. Oba tyto koncepty si nikterak neodporují, snažíme se o přirozený přechod z jedné fáze do další, přičemž nás vývojová kineziologie provází po celou dobu terapie.

Koncem 50. a na začátku 60. let 20. století vznikla celá řada léčebných metod, z nichž nejznámější a nejúspěšnější jsou dodnes metoda Bobathových, Vojtova a Petóho, které vznikly pro řešení specifických vlastností tohoto vývojového postižení. Ukázalo se totiž, že techniky používané při rehabilitaci dospělých nejsou použitelné u těchto postižených dětí. Slovo metoda bylo postupně nahrazeno slovem koncepce nebo princip, jak je tomu u Vojty. Má to naznačit, že »metody« není nutné striktně aplikovat, ale terapeutům je dovoleno přidávat vlastní zkušenosti a dovednosti. Také musíme počítat s pacientem jako subjektem, který má právo a úkol aktivně se na terapii podílet. Motivace pacienta je zásadní předpoklad pro úspěšnou terapii a nesmíme podceňovat ani ty nejmenší děti. Každé setkání terapeuta s pacientem by mělo mít tvůrčí hodnotu, s předem jasně vytyčeným cílem.

Vznik těchto metod znamenal nový pohled na problematiku terapie DMO.

Od doby, kdy zmíněné metody vznikaly, uběhla řada let. Výzkum mozkových funkcí zaznamenal za tu dobu prudký vývoj, zatímco léčebné přístupy zůstaly po různých nezásadních úpravách na stejné úrovni.

Profesor Vojta nazýval svoje diagnostické a terapeutické začátky pracovní hypotézou, která byla postupem času ověřována jeho dlouholetou klinickou činností.

Terapie DMO je složitý problém a její výsledky často neodpovídají vynaloženému úsilí.

Vyslovit už začátkem 50. let myšlenku, že motorika člověka vznikla z vrozených programů, jež vznikají při vývoji druhově specifické posturální ontogeneze, jejímž vrcholem je u člověka bipedální lokomoce, bylo jistě ojedinělé. Použít však tuto teorii jako nový terapeutický koncept byl nápad přímo geniální a navíc odvážný. Dnes již víme o funkci mozku mnohem více než v 50. letech. Nové výzkumy potvrzují správnost Vojtova uvažování.

Bipedální lokomoce se vyvinula u homo habilis asi před 4 miliony let, za tu dobu absolvovalo 150 000 generací pravidelně geneticky určenou dráhu. Při nedostatku odpovídajících normálních vzorců musí dítě použít k uskutečnění motorických úkolů jiné, méně vhodné náhradní vzory. Habituace na náhradní vzory však nemusí být definitivní. Jestliže při aplikaci adekvátní terapie abnormální modely ustoupí, znamená to, že šlo pouze o zastavení vývoje. Vojta93, s. 32 pro tento stav používá termín blokáda posturální ontogeneze vzniklá v novorozeneckém období, docent Véle88, s. 28 označuje tuto situaci termínem porucha softwaru a připodobňuje ji k poruchám počítačů nakažených »viry«. Vzniklá porucha dokáže celý systém vyřadit z funkce. Z našich klinických zkušeností a pro běžnou klinickou práci nám nejvíce vyhovuje termín pozastavení nebo ustrnutí posturálního vývoje.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Dětská mozková obrna.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.