Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. Bc. Pavla Kudlová, PhD.

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V DIABETOLOGII

Recenzenti:
doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.,
doc. MUDr. Rudolf Chlup, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a. s., 2015
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2015

© Grada Publishing, a.s., 2015
Cover Photo © allphoto, 2015

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
jako svou 5926. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková
Sazba a zlom Karel Mikula
Formát ePub Štěpán Böhm
Autorka obrázků podle předloh PhDr. Bc. Pavla Kudlová, PhD.
Autorka fotografií PhDr. Bc. Pavla Kudlová, PhD.

Počet stran 208 strany barevné přílohy
1. vydání, Praha 2015
Vytiskla Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Za cenné rady bych ráda poděkovala recenzentům a kolegům z klinické praxe, kteří umožnili pořízení dokumentace a přispěli ke konečné podobě publikace. Chtěla bych také poděkovat své rodině, která mě v průběhu psaní této knihy maximálně podporovala, a v neposlední řadě i pracovníkům nakladatelství Grada Publishing, a.s., za jejich vstřícnou spolupráci.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-9859-2 (ePub)
ISBN 978-80-247-9858-5 (pdf)
ISBN 978-80-247-5367-6 (print)

Předmluva

Tato publikace je určena všeobecným sestrám a dalším kompetentním nelékařským zdravotnickým pracovníkům, kteří pečují o osoby s diabetem.

Poskytuje nejnovější informace o diabetu, akutních a chronických komplikacích, prevenci, diagnostice, léčbě a edukaci osob s diabetem. Všechny informace jsou v souladu se současnými českými i mezinárodními doporučeními. Součástí je i popis způsobu provádění klinických a laboratorních vyšetření určených k upřesnění diagnostiky i k hodnocení kompenzace diabetu a účinnosti jeho léčby z pohledu sestry. Pozornost je také věnována popisu práce sestry v rámci jednotlivých typů pracovišť (ambulance praktického lékaře, diabetologická ambulance, podiatrická ambulance, lůžkové oddělení, jednotka intenzivní metabolické péče, domácí péče). Ošetřovatelská péče o osobu s diabetem je pak prezentována moderní metodou založenou na důkazech (tzv. evidence-based nursing, EBN). Kapitola věnovaná ošetřovatelskému procesu používá odbornou terminologii Aliance 3N (NANDA, NIC, NOC).

Kniha také obsahuje hodnoticí nástroje, které lze využít k posouzení stavu, zhodnocení rizik, ke zhodnocení komplikací a ke screeningu v diabetologii.

V této publikaci si klademe za cíl zpřístupnit moderní metody v diabetologické praxi a pomoci aplikovat metodu „ošetřovatelský proces“ v diabetologii.

Pavla Kudlová

1Stručně z historie diabetu

1.1Diagnostika, léčba a edukace diabetu

Slovo diabetes pochází z řečtiny. Poprvé ho použili ve 2. století př. n. l. Apolonius z Memphisu a Demetrios z Apamaie. Znamená uplynout, odtékat (stejně jako český výraz úplavice, jenž vyjadřuje příčinu smrti neléčeného diabetika – těžkou dehydrataci). Až v roce 1674 si anglický lékař Thomas Willis všimnul sladké chuti moči diabetiků. Zavedl do diagnostiky ochutnávání moči diabetiků a pojmenování nemoci rozšířil o mellitus, latinský výraz pro med. První zmínka o cukrovce se objevuje již v době téměř 1500 let před naším letopočtem v egyptských svitcích, a to zejména v Ebersově papyru. Po dlouhou dobu však nebyla známá základní příčina nemoci, a proto byla cukrovka léčena známými lékaři opravdu podivuhodně (za zmínku ze starověku stojí např. Hippokrates, Areteus z Kappadokie, Galénos, Čang-Čong-Ting aj.). Ve středověku lékaři vyšetřovali moč zrakem (množství a barva), čichem, ochutnáváním a intuicí. Spíše diskutovali, než léčili. Za zmínku stojí zejména arabský učenec Avicenna (Ibn Síná), který žil v letech 980–1037. Podrobně popsal diabetes, mezi symptomy zahrnul sladkou moč, zvýšenou chuť k jídlu, výskyt gangrény a také sexuální dysfunkci. Pro zlepšení stavu doporučoval jezdit na koni a vyhýbat se diuretikům (tj. močopudným látkám). Úroveň medicíny v Evropě však stagnovala. Začátkem 14. století přišel striktní zákaz pitev.

Novověk byl důležitým mezníkem pro diabetes. V roce 1774 Matthew Dobson zavedl jednoduchý chemický test pro detekci cukru v moči. Roku 1869 Paul Langerhans popsal ve své dizertační práci nově objevené ostrůvky pankreatu, neznal však jejich úlohu. Roku 1889 lékař Oskar Minkowski exstirpoval psovi pankreas a následně zjistil cukr v jeho moči. Lékař M. A. Lane roku 1907 podrobněji zkoumal Langerhansovy ostrůvky a rozlišil v nich A buňky a B buňky. Z tohoto zjištění Jean de Meyer v roce 1909 odvodil, že by některé z těchto buněk mohly tvořit hypotetický hormon, který snižuje glykemii, a pojmenoval ho inzulin (z lat. insula – ostrov). Později, v roce 1916, sir Edward Albert Sharpey-Schafer prokázal tvorbu specifického hormonu v betabuňkách Langerhansových ostrůvků.

Revoluci v léčbě diabetu znamenal objev inzulinu. Kolem prvenství objevu inzulinu probíhaly velké diskuze a spory. Nejblíže se uznatelnému objevu přiblížil Rumun Nicolae Constantin Paulescu. Sterilně ve vodě vyloučený pankreatický materiál s přidanou kuchyňskou solí nazval pancréine. Protože po podkožní aplikaci pancréinu u psů se objevovaly známky podráždění, v dalších pokusech nepokračoval. Přesto, že své zkušenosti publikoval v Archives internationales de physiologie 31. 8. 1921, tedy o 5 měsíců dříve než ortoped Frederick Grant Banting a jeho asistent Charles Herbert Best, priorita mu nebyla přiznána, protože svůj pancréin nepoužil na člověku (Kopecký, 2000; Chlup, 2009; Švejnoha, 1998; Chlup, 1997; Banting, Best, 1922). Na lékařské fakultě univerzity v Torontu se Banting a Best rozhodli pokračovat v experimentech Minkowského a Meringa. Jejich výzkum, který započal v květnu 1921, finančně zaštítil profesor John James Richard Macleod. Banting s Bestem odebrali zdravému psovi pankreas a vyvolali tak u něj silnou cukrovku. Poté mu injekčně aplikovali výtažek z Langerhansových ostrůvků slinivky břišní zdravého psa/psů, což vyvolalo zmírnění příznaků. Avšak Banting a Best měli potíže připravit inzulin v dostatečně čisté formě. Přípravou odpovídajícího extraktu z pankreatu byl pověřen biochemik James Collip. Prvním diabetikem léčeným inzulinem se stal třináctiletý Leonard Thomson (14. 1. 1922). V roce 1922 zahájila výrobu inzulinu firma Eli Lilly v Indianapolis v USA. Inzulin se rozšířil do celého světa, u nás se začal vyrábět v roce 1926. Již v roce 1923 byl však poprvé použit k léčbě diabetiků v Praze, první injekci inzulinu podal pacientovi pozdější profesor Ladislav Syllaba. V roce 1923 byla Bantingovi a Macleodovi (profesor torontské univerzity, pod jehož záštitou prováděl Banting své pokusy) udělena Nobelova cena. Chemickou strukturu inzulinu objasnil sekvenční analýzou až v roce 1953 biochemik Frederick Sanger (1918–2013) se spolupracovníky. Souběžně se zdokonalováním kvality inzulinu byla snaha o co nejlepší léčebnou aplikaci. V Bostonu významný diabetolog prof. Elliot Proctor Joslin (1880–1951) poukázal na rozdíly v absorpční kinetice mezi jednotlivými místy vpichu inzulinu (inzulin se vstřebává z různých míst těla různě rychle) a už v roce 1924 doporučil schémata pro střídání místa podkožní aplikace inzulinu. Také vyvinul postup k počátečnímu nastavení pacienta na inzulin, který vycházel z malých dávek krátkodobého inzulinu před hlavními jídly. Byl průkopníkem diabetické edukace (Berger a kol., 1995, s. 1–4).

Polský pediatr Karol Stolte (1880–1951) vypracoval a propagoval pružnou léčbu, dnes známou jako intenzifikovaný konvenční režim inzulinem. Také kladl důraz na edukaci, vyšetření moči na cukr a úpravu dávky inzulinu podle naměřené hodnoty a podle plánovaného příjmu sacharidů. Navzdory celosvětovému zřizování diabetologických center po roce 1935 (např. Berlín, Boston, Edinburg, Londýn, Paříž) byla do konce 70. let 20. století edukace spíše v rukou jednotlivců. V Praze byla z podnětu prof. Ladislava Syllaby (1868–1930) koncem roku 1928 zřízena první poradna pro diabetiky v Československu, kde byla také rozvíjena edukace diabetiků. Ve Zlíně v roce 1985 pod vedením prof. Jaroslava Rybky (nar. 1931) a interní kliniky Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnicví (IPVZ) lékařů a farmaceutů byl zahájen celospolečenský zdravotnický diabetologický program. V roce 1963 byla založena Česká diabetologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČDS ČLS JEP). V roce 1979 založil prof. Jean Philip Assal studijní skupinu pro edukaci diabetu (Diabetes Education Study Group – DESG) při Evropské diabetologické asociaci (European Association for the Study of Diabetes – EASD). Podrobnější informace a tzv. edukační listy (Teaching Letters) lze nalézt na adrese www.desg.org. Jako nosný program péče o diabetiky ve všech zemích EU, včetně České republiky, byla v r. 1989 v Saint Vincent (Itálie) přijata Saintvincentská deklarace. Stanovuje komplexní programy týkající se diagnostiky, péče o diabetiky, edukace, sociálních aspektů, komplikací diabetu, mezinárodní spolupráce. Doporučuje věnovat dostatečné zdroje na edukaci osob s DM i osob, které o ně pečují. V roce 1998 vydala WHO programy terapeutické edukace pacientů i edukátorů (Therapeutic Patient Education – TPE) (WHO, 1998).

1.2Aplikace inzulinu

Zpočátku byl inzulin aplikován několikrát denně proto, že byl dostupný pouze v rychle působící formě. Z krátkodobých inzulinů lze uvést např. Pur-inzulin Neutral (Léčiva), později MONO-N.

Kolem roku 1930 se podařilo připravit první stabilní depotní (s prodlouženým účinkem) inzulin v neutrálním roztoku (protamin-zink-inzulin). Hlavním cílem depotních inzulinů bylo snížit počet injekcí. Existuje však řada důkazů, že před zavedením depotních inzulinů byli pacienti lépe kompenzováni a měli méně komplikací než při léčbě depotními preparáty. Z historie depotních inzulinů lze uvést např. Pur-inzulin Interdep, Pur-inzulin Superdep (firma Léčiva), později MONO-D, MONO-ID (firma Léčiva).

V roce 1936 dánský vědec Hans Christian Hagedorn (1888–1971) připravil inzulin s prodlouženým účinkem NPH inzulin (Neutral-Protamin-Hagedorn), pacienti tak mohli aplikovat inzulin jen ráno a večer. Později vznikly i mixované inzuliny (hotové směsi krátkodobého a NPH inzulinu v různých poměrech).

Podrobné složení molekuly lidského (humánního) inzulinu bylo stanoveno v roce 1963.

V 70. letech 20. století se dostaly na trh vysoce čištěné monokomponentní inzuliny (MC) získávané z hovězích nebo vepřových pankreatů. Z historie MC inzulinů lze uvést např. Actrapid MC, Semilente MC, Lente MC (firma Novo Nordisk, Dánsko).

V roce 1982 byl FDA zaregistrován první biosynteticky připravený humánní inzulin (HM). První rychle působící inzulinový analog, inzulin lispro (Humalog), byl pro klinické použití schválen v roce 1996. V současné době jsou v České republice k dispozici inzuliny naší výroby, inzuliny dánské firmy Novo Nordisk, inzuliny americké firmy Eli Lilly a inzuliny firmy Sanofi-Aventis.

Změnami prošla také samotná aplikace inzulinu. V roce 1956 si chtěl lékárník z Nového Zélandu Colin Murdoch nechat patentovat jednoúčelovou injekční stříkačku z plastu. Patent mu však nebyl udělen. Patent obdržel Američan Phil Brooks v roce 1974. Od roku 1976 se začal inzulin aplikovat pomocí plastových jednorázových stříkaček.

V roce 1983 se začal vyrábět v tehdejší ČSSR ruční dávkovač pro subkutánní aplikaci inzulinu MADI (META Ostrava), teprve poté začaly vyrábět dávkovače i zahraniční firmy. V roce 1985 se objevily na trhu dávkovače od firmy Novo Nordisk (NovoPen, InnoLet, Inovo) a dávkovače od firmy Eli Lilly (HumaPen Ergo).

Léčba pomocí inzulinové pumpy byla zahájena na přelomu 80. let, kdy byla v roce 1978 ve Velké Británii podána tzv. subkutánní kontinuální infuze inzulinu (CSII) pomocí inzulinové pumpy Mill Hill Infusor. V roce 1980 v Miles v USA byl podán inzulin pomocí kontinuálního i.v. Biostatoru. Velkým limitem tehdejších pump byla jejich velikost. Výraznější rozvoj nastal až na přelomu 80. let 20. století, kdy došlo k miniaturizaci pump (např. pumpa MiniMed 502A). Pumpy byly dokonce dostupné v malém množství i v tehdejší ČSSR, kdy byly vyráběny v experimentálním programu. K dalšímu výraznému rozvoji pump došlo v 90. letech 20. století. V roce 2006 se dostala na trh inzulinová pumpa Paradigm X22 vybavená přijímačem pro bezdrátový přenos glykemií ze senzoru. Novinkou na trhu je tzv. patch (náplasťová) jednorázová inzulinová pumpa Omnipod, která se nosí nalepená přímo na těle (obr. P1). Od roku 2002 se začaly zkoušet v klinickém výzkumu lidské inhalační inzuliny. K léčení osob s diabetem byl v roce 2006 uvolněn inhalační inzulin Exubera, který byl později stažen z trhu. V dubnu 2014 byl FDA schválen na trh inhalační inzulin Afrezza (firma MannKind, Kalifornie).

Závěr

Záměrem kapitoly je poskytnout historický přehled o diagnostice, léčbě a edukaci diabetu. K diagnostice a léčbě cukrovky přispělo mnoho badatelů, vědců a lékařských expertů. Objev inzulinu se ukázal jako jeden z největších objevů v historii medicíny a zasloužil se o záchranu mnoha milionů lidí. Rozvoj technických pomůcek pak usnadnil jeho aplikaci.

2Péče o osoby s diabetem v České republice

2.1Organizační struktura diabetologické péče

Diabetologie je podobor vnitřního lékařství, respektive endokrinologie, specializující se na prevenci, diagnostiku a léčbu diabetu, včetně případných komplikací spojených s diabetem.

Podle Národního diabetologického programu pro období let 2012–2022 (dále jen NDP)1 je péče o osoby s diabetem (DM) realizována v síti ambulantních a lůžkových zdravotnických zařízení a je rozdělena do tří stupňů:

■ordinace všeobecných praktických lékařů (dále jen VPL) a internistů

■diabetologické ambulance

■diabetologická centra

Ordinace VPL a internistů

Nejdůležitějšími úkoly VPL jsou prevence vzniku diabetu 2. typu (DM2), identifikace osob s vysokým rizikem vzniku DM2 a včasné stanovení diagnózy diabetu, dále je to rozhodnutí o zahájení léčby nebo předání do dispenzární péče, případně léčba nekomplikovaných pacientů s DM2 s možností konzultace ve spádové diabetologické ordinaci (viz Algoritmus postupu péče o pojištěnce s DM2, Věstník MZČR, částka 8, 2010). Osoby s DM s komorbiditami vyžadují komplexní péči internisty. Péče o polymorbidní diabetiky, kteří potřebují hospitalizaci, je obvykle realizována na interních odděleních ve spolupráci s ambulantními specialisty.

Diabetologické ambulance

Zde je léčeno přes 80 % osob s diabetem. Jsou to zejména osoby s diabetem 1. typu (DM1), monogenními formami diabetu a osoby s DM2 s komplikacemi. Ordinace poskytují jak běžnou komplexní péči, tak i speciální formy léčby (např. léčbu inzulinovými pumpami, monitorovací techniky, edukaci a léčbu komplikací diabetu).

Diabetologická centra

Jsou nejvyšší formou pracovišť, která zajišťují komplexní péči o pacienty s pokročilými komplikacemi diabetu a nabízejí vybrané léčebné metody.

Ambulance a pracoviště pro děti a dospívající s diabetem (do 19 let)

Jsou soustředěna do specializovaných dětských diabetologických nebo endokrinologických ambulancí a pracovišť pro diagnostiku a léčbu dětského diabetu. Léčba je vedena s důrazem na vývojové aspekty rostoucího organizmu, což vyžaduje specifický přístup z hlediska medikace, jídelního plánu, úpravy životního stylu, edukace a motivace pacientů i jejich rodin.

Péče o osoby s diabetem je podrobně popsána v doporučených postupech ČDS a SVL ČLS JEP (viz www.diab.cz a www.svl.cz). Podle ÚZIS ČR (2013a) byla v roce 2012 většina diabetických pacientů v péči diabetologických ordinací (80,3 %), menší část (osoby s DM2) pak v péči praktických lékařů (19,4 %).

Ošetřovatelská péče může být pacientovi s diabetem poskytnuta doma, ambulantně, v nemocnici, popř. v ústavu. Podle naléhavosti ji můžeme rozdělit na léčbu/péči urgentní, akutní, následnou a chronickou (Gladkij, 2003).

2.2Ošetřovatelská péče v diabetologii

Ošetřovatelská péče je u osoby s DM zaměřena zejména na udržení a podporu zdraví a rozvoj soběstačnosti v co nejkratší době, významně se podílí na prevenci, diagnostice a terapii diabetu a zajišťuje profesionální edukaci a ošetřovatelskou péči. Moderní ošetřovatelská péče musí vycházet z praxe založené na důkazech (evidence-based nursing, EBN), což je proces založený na shromažďování, interpretaci a integraci validních, důležitých a použitelných výsledků výzkumu. Cílem EBN je poskytovat co největší kvalitu, efektivitu a bezpečnost ošetřovatelské péče za vynaložení co nejmenších prostředků (DiCenso et al., 2005; Bártlová a kol., 2005). Ošetřovatelský proces je považován za mezinárodní standard ošetřovatelské praxe. Ošetřovatelskou péči u osob s diabetem vykonávají sestry s předepsaným vzděláním, které splňují kvalifikační požadavky a odbornou způsobilost pro výkon povolání sestry, dále také pro výkon specializovaných pracovních činností a certifikovaných pracovních činností (diabetologické, podiatrické sestry, sestry-edukátorky).2

Ošetřovatelská péče u osob s diabetem obsahuje zejména tyto úkoly:

■zjištění potřeb (biologických, psychických, sociálních a duchovních) pacienta (jednotlivce, rodiny, skupiny nebo komunity) a zjištění potřebných a dostupných zdrojů, kterými mohou být tyto potřeby uspokojeny

■identifikování potřeb, které mohou být uspokojeny pomocí ošetřovatelské péče, a těch, které saturují jiní odborníci

■naplánování a poskytování potřebné ošetřovatelské péče (primární, sekundární a následné)

■realizace ošetřovatelské péče metodou ošetřovatelského procesu s důrazem na kvalitu, bezpečnost a efektivnost

■zapojení pacienta (blízkých, popř. komunity) do všech aspektů péče

■aktivní edukace pacienta s DM (blízkých) k podpoře, udržení a obnově zdraví

■edukace zdravotnických pracovníků (ZP) v ošetřovatelské péči v diabetologii

■dokumentování všech fází ošetřovatelského procesu a použití těchto informací k vyhodnocení výsledků (účinnosti) poskytnuté ošetřovatelské péče

■uplatňování ošetřovatelských norem, aplikace standardů, vědecky zdůvodněných ošetřovatelských metod, postupů a technik při ošetřovatelských činnostech (viz EBN)

■spolupráce s dalšími ZP při plánování, realizaci, koordinaci, vyhodnocování ošetřovatelské péče

■rozpoznání a řešení ošetřovatelských problémů, které mohou být předmětem výzkumu a zároveň využívání výsledků výzkumu v ošetřovatelské praxi (viz EBN)

Kompetence sester

V ošetřovatelství pojem kompetence představuje potřebnou způsobilost pro výkon povolání sestry. V této oblasti jsou kompetence definované jako znalosti, dovednosti a postoje umožňující příslušné osobě samostatně vykonávat svoji činnost, nepřetržitě se odborně vzdělávat a rychle se přizpůsobit měnícím se podmínkám (Struktura kompetencí všeobecné sestry podle ICN, 2003).

Ošetřovatelskou péči, nejen u osob s diabetem, zajišťují ZP, včetně všeobecných sester, v rozsahu vymezeném zákonem č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních (jeho malá novela zákon č. 105/2011 Sb.), a zvláštním právním předpisem – vyhláškou č. 55/2011 Sb., která přesně stanoví činnost zdravotnických pracovníků. Nicméně je zapotřebí oba právní předpisy novelizovat v souladu s potřebou současné praxe. Je dále na zaměstnavateli, aby konkrétní činnosti specifikoval a seznámil sestru s konkrétním popisem pracovního místa a s jejími kompetencemi také na základě jejího dalšího postgraduálního vzdělávání.

2.3Formy zdravotní péče a činnosti sestry pečující o osobu s diabetem

Formami zdravotní péče jsou ambulantní péče, jednodenní péče, lůžková péče a zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta – viz zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách).

2.3.1Ambulantní péče

Je zdravotní péčí, při níž se nevyžaduje hospitalizace (umístění) pacienta do zdravotnického zařízení. Ambulantní péče je poskytována jako:

■Primární ambulantní péče – jejím účelem je poskytování preventivní, diagnostické, léčebné a posudkové péče a konzultací, dále koordinace a návaznost poskytovaných zdravotních služeb jinými poskytovateli. Zde patří praktičtí lékaři pro dospělé (VPL), praktičtí lékaři pro děti a dorost, ambulantní gynekologové (zejména když se jedná o GDM, pacientky s DM1 jsou předány do speciální péče), stomatologové (projevy DM v dutině ústní, parodontitida).

■Specializovaná ambulantní péče – je poskytovaná v rámci jednotlivých oborů zdravotní péče (ambulance diabetologická, podiatrická, cévní chirurgická aj.).

■Stacionární péče – je poskytovaná pacientům, jejichž zdravotní stav vyžaduje opakovanou denní ambulantní péči (osoby, které trpí návykovými poruchami nebo jsou jimi ohroženy; detoxifikace v domácím prostředí aj.) (zákon o zdravotních službách).

Práce sestry v ambulanci praktického lékaře

Sestra poskytuje ošetřovatelskou péči v rozsahu své odborné způsobilosti. Podílí se na screeningu, prevenci, diagnostice, terapii a edukaci. Zajišťuje ošetřovatelskou péči, návštěvní službu, administrativní činnost, psychologickou pomoc pacientovi. Podílí se na bezchybném a plynulém chodu ordinace, včetně zajištění potřebného materiálu pro ošetření v ordinaci. Podílí se na diagnostice, léčbě a edukaci nekomplikovaných pacientů s DM2 (viz práce sestry v diabetologické ambulanci).

Práce sestry v diabetologické ambulanci

Sestra v diabetologické ambulanci poskytuje jak základní, tak i odbornou^3 péči pacientům, jejichž stav nevyžaduje hospitalizaci.

Administrativní a organizační činnosti

■Podílí se na bezchybném a plynulém chodu ordinace, včetně zajištění potřebného materiálu pro ošetření v ordinaci.

■Vede evidenci diabetologických pacientů.

■Shromažďuje a třídí lékařské nálezy a výsledky klinických a laboratorních vyšetření do zdravotních záznamů (HbA1c, glykemie, lipidové spektrum, BMI, EKG, sono aj.).

■Vede přesně záznamy pro pojišťovny a spolupracuje s nimi.

■Zpracovává statistiku, pracuje s informačními zdravotnickými systémy.

■Převádí data z glukometru, ze senzoru při kontinuálním monitorování glykemií (CGMS) nebo z pumpy do počítače (PC).

Diagnosticko-léčebné a ošetřovatelské činnosti

■Zjišťuje životní styl pacienta (každodenní praktiky a způsoby chování, včetně jeho životosprávy – tj. výživa, spánek, odpočinek, stresy v rodině, v práci aj.).

■Zjišťuje rodinnou anamnézu (včetně rodinného zázemí pacienta).

■Pravidelně vyšetřuje a podílí se na vyhodnocení glykemie.

■Provádí základní fyzikální vyšetření a antropometrická měření, sleduje a vyhodnocuje základní fyziologické funkce.

■Zjišťuje a zaznamenává současný jídelníček, program fyzické zátěže u konkrétního pacienta.

■Zjišťuje a zaznamenává příjem potravy, se zvláštním zřetelem na příjem sacharidů a denní rozložení příjmu sacharidů u osob při nasazení perorálních antidiabetik (PAD) nebo inzulinu.

■Posuzuje stravovací a nutriční charakteristiky (např. časté hyper- nebo hypoglykemie v souvislosti se stravou, inzulinoterapií, fyzickou aktivitou, PAD; diabetické komplikace, poruchy gastrointestinálního traktu [GIT], poruchy smyslů, jako je čich a chuť, nedostatečné znalosti pacienta o léčebném režimu aj.).

■Prosazuje základní stravovací principy v souladu s přijatými směrnicemi/postupy.

■Sestavuje společně s nutričním terapeutem jídelníčky s restrikcí bílkovin (ve specializovaných centrech u pacientů se selháváním ledvin).

■Používá objektivizující testy ke screeningu, zhodnocení rizik, posouzení stavu, komplikací (soběstačnost, nutriční stav, kognitivní funkce, riziko infekce aj.).

■Provádí inspekce dolních končetin pacienta se zaměřením na poruchy kůže a adnex, kostní deformity, způsob odlehčení.

■Provádí orientační neurologická vyšetření dolních končetin (podle kompetence).

■Provádí časný screening na odhalení gestačního diabetu (GDM) u gravidních žen.

■Sleduje, připomíná a eviduje oftalmologická vyšetření diabetiků.

■Sleduje, připomíná a eviduje frekvence vyšetření mikroalbuminurie.

■Asistuje při screeningu diabetické autonomní neuropatie (v centrech).

■Provádí screening rizikových faktorů makroangiopatie.

■Provádí odběry krve a dalšího biologického materiálu podle ordinace lékaře.

■Aplikuje inzulin ordinovaný lékařem (správná dávka, místo, střídání aplikačních míst).

■Pokud je kompetentní, podle situace upravuje prandiální dávky inzulinu.

■Pokud je kompetentní, stavy hyper- a hypoglykemie u pacienta koriguje správnou nutriční taktikou/inzulinoterapií (za kontroly lékaře).

■Adekvátně reaguje na náhlé bezvědomí diabetika léčeného inzulinem, kde nelze vyloučit glykemii a lékař není v dosahu (případ nouze).

■Adekvátně reaguje v případě hypoglykemické příhody (mírné, střední, těžké).

■Podílí se na přípravě pacienta ke specializovaným diagnostickým vyšetřením a k plánované operaci aj. (odběry, EKG a jiné vyšetření pacienta, vyplnění příslušných tiskopisů, telefonické zajištění, zajištění sanitního odvozu aj.).

■Provádí zápisy do příslušné dokumentace (zápisy do ambulantní karty, karty diabetika, edukační karty, ošetřovatelské dokumentace aj.).

Edukační činnosti – sestra edukuje pacienta, popř. blízkou osobu:

■ke zdravému životnímu stylu, včetně stravy a pohybu

■gravidní ženy v problematice GDM

■v jednotlivých odběrech, včetně odběrů na lipidové spektrum

■ve správném sběru moči a dietě při onemocnění ledvin

■v souvislostech mezi příjmem sacharidů – medikací – fyzickou aktivitou aj. (společně s nutričním terapeutem)

■v selfmonitoringu (zásady selfmotoringu, typy a ovládání různých glukometrů, prevence hypoglykemií, včetně aplikace glukagonu, kontinuální monitorovací systémy – CGMS aj.)

■v inzulinoterapii (zásady aplikace inzulinu, druhy inzulinových přípravků, zacházení s inzulinem, ovládání zvolené pomůcky k aplikaci inzulinu, střídání míst vpichu, způsoby aplikace; aplikace inzulinu v pracovním procesu, v souvislosti s fyzickou zátěží, v souvislosti s diabetologickými komplikacemi, při interkurentních onemocněních aj.)

■v péči o nohy a při výběru vhodné obuvi aj.

(sestaveno podle Chlup a kol., 2003; Rybka, 2006; dokumentace zdravotnického zařízení – popis práce aj.)

Práce sestry v podiatrické ambulanci

Podiatrická sestra poskytuje osobě s diabetem jak základní, tak odbornou péči. Mimo jiné je oprávněna provádět tyto činnosti:4

■screening syndromu diabetické nohy, rozpoznání rizikových osob

■preventivní ošetření nehtů u diabetiků

■ošetření plantárních hyperkeratóz u diabetiků

■edukace pacientů se syndromem diabetické nohy

■základní vyšetření citlivosti a prokrvení nohou u diabetiků

■základní čištění plantárních ulcerací u diabetiků

2.3.2Jednodenní péče

Jde o zdravotní péči, při jejímž poskytnutí se vyžaduje pobyt pacienta na lůžku po dobu kratší než 24 hod. v souvislosti s invazivním či operačním výkonem. Péče je poskytována vždy plánovaně a při jejím poskytování musí být zajištěna i dostupnost akutní lůžkové péče intenzivní. V současné době lze poskytovat jednodenní péči v těchto 6 smluvních odbornostech: a) chirurgie (zahrnuje i dětskou, úrazovou a cévní chirurgii); b) plastická chirurgie (zahrnuje i popáleniny); c) gynekologie (včetně dětské); d) ortopedie; e) krční-nosní-ušní (zahrnuje i čelistní chirurgii); f) urologie (včetně dětské) (zákon o zdravotních službách; VZP, 2012).

Osoba s diabetem vzhledem k pooperačním/poinvazivním rizikům je přijímána do péče nejméně na 2–3 dny (viz např. PTA – perkutánní transluminární angioplastika).

2.3.3Lůžková péče

Jde o zdravotní péči, pro jejíž poskytnutí je nezbytná hospitalizace pacienta. Musí být poskytována v rámci nepřetržitého provozu.

Druhy lůžkové péče

■akutní lůžková péče intenzivní

■akutní lůžková péče standardní

■následná lůžková péče

■dlouhodobá lůžková péče (zákon o zdravotních službách)

Práce sestry na intenzivní metabolické jednotce

Intenzivní metabolická jednotka (tzv. MJIP) se zaměřuje na intenzivní péči o nemocné se závažnými poruchami metabolizmu a vnitřního prostředí, se septickými komplikacemi a potřebou dlouhodobé nutriční podpory, o nemocné s komplikacemi nespecifických střevních zánětů. Péče je poskytována pacientům s akutním zánětem slinivky břišní, s krvácením do zažívacího traktu, akutním selháním ledvin, akutními komplikacemi diabetu a některými typy otrav a těžkých infekcí.

Přehled činností sestry^5

■Zajišťuje/provádí screeningová a depistážní vyšetření, odebírá biologický materiál a orientačně hodnotí, zda jsou výsledky fyziologické (zejména odběry krve/moči na biochemii, HbA1c, ketolátky, KO, koagulace, pH aj.).

■Provádí měření a analýzu fyziologických funkcí pacienta specializovanými postupy pomocí přístrojové techniky, včetně využití invazivních metod na základě indikace lékaře.

■Posuzuje prioritní potřeby pacienta v situaci ohrožující život a zvažuje potřebné kroky (přivolání lékaře, urgentní přípravu pomůcek a přístrojové techniky aj.).

■Provádí katetrizaci močového měchýře (také u muže), pečuje o močové katétry, sleduje bilanci tekutin.

■Zavádí a udržuje kyslíkovou terapii.

■Provádí ošetření akutních a operačních ran, včetně ošetření drénů.

■Pečuje o dýchací cesty pacienta i při umělé plicní ventilaci, včetně odsávání z dolních cest dýchacích, provádí tracheobronchiální laváže u pacienta se zajištěnými dýchacími cestami.

■Vykonává činnosti u pacienta s akutním a chronickým selháním ledvin, který vyžaduje léčbu dostupnými očišťovacími metodami krve.

■Zajišťuje periferní žilní přístup, popř. asistuje při zajištění centrálního žilního přístupu, měří centrální žilní tlak aj.

■Hodnotí a ošetřuje centrální a periferní žilní vstupy.

■Sleduje klinické příznaky a progresi onemocnění.

■Spolupracuje s lékařem na intenzivní léčbě pacienta (inzulinoterapie, rehydratace, úprava dysbalance elektrolytů, protiedematózní terapie aj.).

■Aplikuje další ordinované léky a sleduje jejich účinek.

■Zavádí nazogastrickou sondu pacientovi při vědomí staršímu 10 let, pečuje o ni.

■Aplikuje výživu sondou, případně žaludečními nebo duodenálními stomiemi.

■Vše dokumentuje a konzultuje s lékařem (vyhláška č. 55/2011 Sb.).

Práce sestry v nemocnici

Sekundární péče je poskytována na odděleních/klinikách na základě doporučení lékaře všeobecné, specializované nebo následné péče. Zaměřuje se na diagnostiku, léčbu diabetu a komplikací. Její součástí jsou také konziliární služby pro jednotlivá oddělení/kliniky nemocnice. Již v roce 2003 navrhl kolektiv autorů pod vedením doc. Chlupa (Chlup a kol., 2003) Doporučení pro léčbu inzulinem u dospělých diabetiků při hospitalizaci – návrh standardu. Obsahem jsou, mimo jiné, i kompetence pracovníků z ošetřovací jednotky, včetně edukovaného diabetika.

Sestra pracující na lůžkovém oddělení provádí podle svých kompetencí (vyhláška č. 55/2011 Sb.) u osob s DM činnosti spojené s přijetím na oddělení, samotnou hospitalizací, přemísťováním i propuštěním ze zdravotnického zařízení. Provádí jak základní, tak speciální ošetřovatelskou péči, účastní se diagnosticko-terapeutických činností, edukuje pacienta, vede administrativu a dokumentuje ošetřovatelskou péči, která se poskytuje metodou ošetřovatelského procesu.

Přehled činností sestry

■Vyhodnocuje potřeby a úroveň soběstačnosti pacienta, projevů jejich onemocnění, rizikových faktorů, a to i za použití měřicích technik používaných v ošetřovatelské praxi.

■Sleduje a orientačně hodnotí fyziologické funkce pacienta (dech, P, EKG, TT, TK a další tělesné parametry).

■Pozoruje, hodnotí a zaznamenává stav pacienta, umí reagovat na hypo- a hyperglykemii.

■Provádí odběr kapilární krve semikvantitativními metodami (glykemie, ketolátky aj. – diagnostickými proužky).

■Zajišťuje/provádí screeningová a depistážní vyšetření, odebírá biologický materiál a orientačně hodnotí, zda jsou výsledky fyziologické (podle kompetence).

■Zaznamenává výsledky vyšetření.

■Podává léčivé přípravky podle ordinace lékaře.

■Ověřuje dobu a dávku poslední diabetické medikace.

■Ověřuje dobu a množství posledního konzumovaného jídla (zejména sacharidů).

■Zajišťuje rovnoměrný a dostatečný příjem sacharidů ve vztahu k typu diabetu, k medikaci, fyzické aktivitě aj.

■Posuzuje každodenní kontrolu diabetu.

■Zaznamenává případné ostatní medikace jak předepsané lékařem, tak brané pro zmírnění současných potíží.

■Hodnotí a ošetřuje poruchy celistvosti kůže, chronické rány, centrální/periferní žilní vstupy.

■Pátrá po dokladech primární infekce.

■Posuzuje bolest, závažnost, místo, příčinu.

■Podává úplné vysvětlení pacientovi/jeho blízkým o psychologických aspektech onemocnění.

■Zajišťuje pro osoby s DM přednostní vyšetření (prevence hypoglykemických příhod).

■Provádí přípravu pacientů na specializované diagnostické a léčebné postupy, doprovází jej a asistuje během výkonů, sleduje ho a ošetřuje po výkonech.

■Edukuje pacienta/příp. jiné osoby ve specializovaných diagnostických a léčebných postupech.

■Podílí se na diferenciální diagnostice u kómatu.

■Při propuštění pacienta posuzuje znalosti o DM a komplikacích a podle potřeby zajistí reedukaci.

■Ujistí se, že propuštěný pacient zná diabetickou medikaci, ovládá aplikaci inzulinu a selfmonitoring glykemie.

■Zajistí další případné kontroly

(sestaveno podle Chlup a kol., 2003; Rybka, 2006; vyhláška č. 55/2011 Sb. aj.).

Následná péče poskytovaná osobě s diabetem

■následná lůžková péče (zdravotní stav vyžaduje doléčení nebo poskytnutí léčebně rehabilitační péče – LRP)

■dlouhodobá lůžková péče

■domácí péče – ošetřovatelská péče, LRP nebo paliativní péče poskytované v domácím prostředí pacienta (zákon o zdravotních službách)

Práce sestry v domácí péči

Ošetřovatelské činnosti v agentuře domácí péče jsou prováděny sestrou přímo nebo nepřímo. Tyto činnosti jsou zaznamenány do ošetřovatelské dokumentace, která je vedena u každého pacienta individuálně.

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Ošetřovatelská péče v diabetologii.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.