Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Vedoucí autorského kolektivu: doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D., IFEPAG; doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc.; PharmDr. Petr Jílek, CSc.

Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí

Autorský kolektiv:
PhDr. Josef Bavor; doc. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D.;
doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc.; doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.; MUDr. Petr Halada;
prof. MUDr. Jan Hořejší, DrSc.; PharmDr. Petr Jílek, CSc.;
MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D.; MUDr. Jan Kestřánek;
doc. MUDr. Miroslav Mašata, CSc.; prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.;
doc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D.; MUDr. Marie Poislová; MUDr. Tomáš Soukup;
doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D., IFEPAG; doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc.

Recenze:
doc. MUDr. Jozef Záhumenský, PhD., prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc.

Autoři i nakladatelství děkují společnosti Akacia Group s.r.o. za finanční podporu.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

Práce byla podpořena Centrem základního výzkumu LC531 Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy České republiky.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00  Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 5234. publikaci

Fotografie na obálce z archivu autorů
Perokresby: PhDr. Josef Bavor
Fotografie z archivu autorů

Odpovědná redaktorka Mgr. Dita Váchová
Sazba a zlom Jan Šístek
Počet stran 360
1. vydání, Praha 2013

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

© Grada Publishing, a.s., 2013
Cover Photo © Grada Publishing, a.s., 2013

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.
Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4554-1

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

Podle sazby e-knihu ve formátu EPUB vytvořil Jan Šístek

ISBN 978-80-247-8626-1 (ve formátu PDF)
ISBN 978-80-247-8627-8 (ve formátu EPUB)

Kolektiv autorů

PhDr. Josef Bavor – Ústav anatomie LF UK Hradec Králové

doc. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. – přednosta Urologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové

doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc. – přednosta Ústavu klinické mikrobiologie LF UK a FN Hradec Králové

doc. MUDr. Karel Ettler, CSc. – přednosta Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Petr Halada – Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

prof. MUDr. Jan Hořejší, DrSc. – Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha

PharmDr. Petr Jílek, CSc. – katedra biologických a lékařských věd Farmaceutické fakulty UK Hradec Králové

MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D. – Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Jan Kestřánek – Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

doc. MUDr. Miroslav Mašata, CSc. – Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. – přednosta Kliniky onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové

doc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D. – privátní psychiatr, Galenus, Hradec Králové

MUDr. Marie Poislová – Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK Praha

MUDr. Tomáš Soukup – Ústav histologie a embryologie LF UK Hradec Králové

doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D., IFEPAG – přednosta Porodnické a gynekologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové

doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc. – přednosta Porodnicko-gynekologické kliniky LF OU a FN Ostrava, Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno, Centrum ambulantní gynekologie a primární péče Brno

Věnováno všem, kteří chtěli, ale nemohli.

1 Úvod

Jiří Špaček

Společné vyústění močové trubice a pochvy do poševní předsíně, těsná blízkost análního otvoru, ale i potenciální brána pro vstup sexuálně přenosných onemocnění souvisí s mimořádnou exponovaností vulvovaginální oblasti. Jedná se o významný sekundární pohlavní znak a je otázkou, do jaké míry může aktuální hormonální stav ovlivňovat kvalitu percepce. Kromě dalších aspektů a zvláštností je třeba zdůraznit i specifickou výjimečnost slizničního imunitního systému pochvy, jehož koncept se neustále vyvíjí; řada souvislostí přitom byla předznamenána pouze z modelových situací na zvířeti.

Obecně platí, že problematika vulvovaginálního dyskomfortu je nejfrekventovanější náplní činnosti gynekologa a jde ruku v ruce s preskripcí antiinfekční léčby. Její nasazení by mělo být logickou nutností u infekce a zánětlivých změn. Často se však setkáváme s případy, u kterých dominují silné obtíže, ale objektivní nález je velmi chudý. Může se jednat o velmi nepříjemné senzorické a emocionální prožitky, kvalita života bývá narušena zásadním způsobem, ale gynekologický nález je zcela normální. Situaci neřeší ani opakovaná antiinfekční léčba, která má většinou dubiózní efekt a hlavně postrádá racionální opodstatnění. Dominujícím nešvarem současnosti je nadužívání antibiotik. Přístup v protiinfekční léčbě v gynekologii tento trend kopíruje mimořádně ochotně. Bezprecedentní je v tomto ohledu možnost volného nákupu antimykotik pro gynekologickou potřebu. Zdaleka ne všechno jde však na vrub infekce-zánětu, a proto je správné již od samého začátku klást důraz na základní orientaci. U akutních, sporadických obtíží se realizuje antimikrobiální preskripce obvykle v rámci první návštěvy. Zájem o příčinu ustupuje do pozadí a to má za následek nebývalou simplifikaci této problematiky. Máme k dispozici celou řadu preparátů, včetně širokospektrých antimykotik. Pro gynekologickou potřebu máme možnost jejich lokální aplikace, ale i celkového podání. Zejména perorální forma však nemíří pouze do cílové oblasti. Potenciální komplikace spočívají jak v narušení poševního mikroekosystému, tak i v ovlivnění dalších kompartmentů s možným rozvratem složení mikrobiální flóry. Logické by proto mělo být komplexnější pojetí a snaha o personalizovaný přístup. Měli bychom respektovat možnost bezpříznakového nosičství a u chronických pacientek se nevyhýbat ani základním otázkám souvisejícím se způsobem života. Důležitou součástí managementu je monitorování kvality poševního prostředí s vyhodnocením nativního preparátu. Neměli bychom se snažit za každou cenu vytvářet sterilní prostředí, ale naopak bychom měli usilovat o šetrnou toleranci. Častější by měl být symptomatický přístup a využití podpůrné léčby. Vlastními prostředky nastavená bezpříznakovost je určitě užitečnější než postantibiotická dysmikrobie. Ve hře je řada dalších aspektů včetně psychosomatiky a některé případy bude nutné řešit i v rámci mezioborové spolupráce. V oblasti vulvy se mohou navíc objevovat i různé dermatózy, jejichž objektivizace může být pro gynekologa více než problematická. Logickým důsledkem je proto zřizování specializovaných pracovišť, která se budou této problematice věnovat systematicky.

Jak již bylo zmíněno, vulvovaginální oblast ovlivňují významným způsobem hladiny cirkulujících estrogenů, a proto je v tomto ohledu situace závislá na životním období a v dospělosti i na aktuálním průběhu menstruačního cyklu. Zcela specifická je situace v dětském věku a u dospívajících, ale i v období postmenopauzy a senia. V průběhu těhotenství naopak ustupuje problematika dyskomfortu do pozadí a kvalita poševního prostředí se stává velmi důležitým prognosticko-rizikovým ukazatelem, který je dáván do souvislosti s předčasným porodem. Vzhledem k možnosti mikrobiální ascenze přichází v úvahu i rozvoj infekčních komplikací, které i v současnosti mohou mít fatální následky. Zvláště k těhotným bychom proto měli přistupovat preemptivně.

Z hlediska vědeckého zájmu je velmi atraktivní mykologická problematika, kde je vztah hlavního vyvolavatele Candida albicans předznamenán možností bezpříznakového nosičství. Kvasinky můžeme označit za univerzální mikroby, které mohou být přítomny v pochvě zdravých žen. Zároveň jsou považovány za nejčastější vyvolavatele vulvovaginálního dyskomfortu, čemuž je v této monografii věnována zvláštní pozornost.

Předkládaná publikace se snaží o racionální zpřístupnění této problematiky, její součástí je i oddíl věnující se mikrobiologické propedeutice a zvláště pak praktickému využití mikroskopie. Cílem je koncentrovat co nejvíce dovedností přímo k pacientce. Autoři se snaží poukázat na nedořešené otázky, které se týkají rekurentních obtíží a chronických případů. Formou přehledových kapitol, ale i prezentací vlastních výsledků se k této hraniční problematice vyjadřují kromě gynekologů také mikrobiolog-mykolog, imunolog, dermatolog, urolog a psychiatr.

2 Anatomické a histologické poznámky; ontogenetické aspekty vulvovaginální oblasti

Jiří Špaček, Tomáš Soukup, Petr Jílek, Josef Bavor, Jan Kestřánek

Úvod

Ženské pohlavní ústrojí je rozdělováno na orgány vnitřního a zevního genitálu. Vnitřní genitál tvoří vaječníky, vejcovody, děloha a patří k němu i pochva, která tyto dvě oblasti spojuje.

Obr. 2.1 Vztah vnitřního a zevního ženského genitálu

2.1 Zevní pohlavní orgány

Ústřední místo zaujímá poševní předsíň (vestibulum vaginae), se kterou zevní pohlavní orgány přímo sousedí nebo jsou v její těsné blízkosti. Jako podélná štěrbina se do vestibula otevírá poševní vchod (ostium vaginae) a zevní ústí močové trubice (ostium urethrae externum), nad kterým vyvstává ve střední čáře klitoris. Ze strany poševní předsíň ohraničují malé stydké pysky. Zevně od nich jsou velká labia, která jsou spojena přední a zadní komisurou.

Úsek (asi 3–4centimetrový) od zadní komisury k análnímu otvoru se nazývá hráz. Nad předním spojením velkých stydkých pysků vyvstává vepředu hrma.

Poševní předsíň (vestibulum vaginae) je patrná po rozhrnutí malých labií, která tento prostor ohraničují. Vnějším okrajem vestibula je Hartova linie, jež je zároveň hranicí mezi keratinizujícím a nekeratinizujícím epitelem. Nejlépe je patrná v oblasti zadní komisury, proximálně od ní je kónická fossa navicularis. Vnitřní hranicí vestibula je hymenální prstenec. Vestibulum vaginae vystýlá vrstevnatý dlaždicový nerohovějící epitel a vyúsťují sem dva druhy žlázek. Jednak jsou to drobné glandulae vestibulares minores (tubulózní mucinózní žlázy), které udržují vlhkost povrchu a jsou analogické Littrého žlázkám u muže (většina z nich leží poblíž močové trubice a klitorisu). Dále sem vyúsťují Bartholiniho žlázy, které jsou uložené po stranách vestibula.

Obr. 2.2 Zevní genitál – topografická anatomie

Glandula vestibularis major (glandula Bartholini) je párová tuboalveolární žláza ovoidního tvaru, která měří 1–2 cm. Nalézá se oboustranně za bulbus vestibuli nad musculus transversus perinei profundus. Mucinózní sekret je odváděn vývodem dlouhým 1–2 cm do boční části vestibula a zevní ústí je na vnitřní straně malých pysků při okraji hymenu. Bartholiniho žláza podléhá hormonálním vlivům: v dětství je malá, v pubertě rychle dorůstá a po menopauze atrofuje. Její sekret zvlhčuje sliznici vestibula zejména na podkladě pohlavního podráždění. V případě zánětlivého zduření je hmatná z mediální strany velkého stydkého pysku.

Zevní ústí močové trubice (ostium urethrae externum) se nachází 2 cm pod klitorisem na vyvýšení uretrální papily. Při dorzálním obvodu zevního ústí močové trubice jsou valovitě vyvýšená ústí ductus paraurethrales. Probíhají pod sliznicí močové trubice a nadzvedávají ji v podélné řasy. Parauretrální vývody mohou být zdrojem kapavky. V okolí močové trubice se dále nalézají ústí četných malých vestibulárních žlázek (glandulae vestibulares minores). Ženská močová trubice je kratší než mužská a odvádí pouze moč. Je vystlaná vrstevnatým dlaždicovým epitelem s políčky víceřadého cylindrického epitelu.

Malý stydký pysk (labium minus pudendi) je tenká párová kožní řasa o délce 3–4 cm, která se nachází mediálně od velkých stydkých pysků. Má růžovou barvu a zejména na vnitřní straně malých labií nabývá tenká pokožka vzhledu sliznice. Jsou zde potní i mazové žlázky, chlupy chybí. Centrální oblast malého labia tvoří spongiózní (erektilní) vazivová tkáň, která představuje obdobu mužského corpus spongiosum. Tvoří ji řídké kolagenní vazivo s podílem elastických fibril. Nacházejí se zde členité venózní pleteně, velké mazové žlázy a senzitivní Meissnerova nervová tělíska. Ve vazivu je bohatá žilní pleteň. Mazové žlázky jsou četnější na vnitřní ploše. Spolu s odloupanými epiteliemi vytváří jejich sekret kožní maz – smegma. Labia minora jsou pokryta vrstevnatým dlaždicovým epitelem, který však rohovatí již jen velmi slabě. Vnitřní plocha labia pokračuje ve vestibulum vaginae a v ostium vaginae přechází ve sliznici. Ta má již stejný povrchový epitel jako stěna pochvy (začíná od úrovně hymenu).

Velký stydký pysk (labium majus pudendi) je párová kožní řasa, asi 8 cm dlouhá a 3 cm široká, která je kryta kůží a podložena řídkým vazivem s tukovým polštářem; v mládí a u nerodivších je silnější a pevnější. Centrální oblast je vyplněná podkožním tukem a tenkou vrstvou svaloviny. Zevní strana má všechny znaky kůže, je více pigmentovaná a od puberty je kryta silnými chlupy. Na vnitřní straně je pokožka tenčí, pouze slabě zrohovatělá a ochlupení chybí. Povrch na této straně je podobný malému stydkému pysku. Podkožní vazivo je protkáno žilními pleteněmi. Labia majora obsahují četné potní a mazové žlázky, které nejsou vázány na vlasové folikuly. Nahoře přecházejí velké stydké pysky do mons veneris, ohraničují pudendální rýhu a dorzálně tvoří zadní komisuru. Pod kůží zevní strany je velmi tenká vrstvička hladké svaloviny, která vyzařuje z inguinálního kanálu a původ má v ligamentum teres uteri (tunica dartos labiorum majoris). Pod spodinou velkých labií jsou četné kavernózní pleteně, které vytvářejí bulbus vestibuli. Velká labia překrývají z části nebo kompletně malé stydké pysky.

Topořivá tělesa zahrnují nepárový klitoris a párový bulbus vestibuli; reakci ve smyslu městnání krve a zduření příslušné oblasti však podléhají při pohlavním podráždění také žilní pleteně přilehlých anatomických struktur.

Poštěváček (clitoris) je obdobou dorzální části penisu, začíná rameny (crus dextrum et sinistrum), která jsou připojena zdola k dolním ramenům kostí stydkých. Jejich spojením vzniká corpus clitoridis. Délka poštěváčku se pohybuje okolo 8 cm, ale viditelná je pouze jeho koncová část (okolo 1 cm). Je obklopen předkožkou (praeputium clitoridis) a pokrývá ho vrstevnatý dlaždicový, tence rohovějící epitel. Klitoris se skládá ze dvou erektilních kavernózních těles (corpus cavernosum dextrum et sinistrum), která jsou zakončena v zaobleném glans clitoridis. Mechanizmus krevního oběhu a erekce je podobný jako u penisu. V glans clitoridis jsou však lakuny menší, a ztopoření proto nedosahuje takového stupně, jako je tomu u penisu. V řídkém vazivu se nalézají bohaté nervové plexy a četná senzitivní nervová tělíska sloužící k povrchovému čití. Vepředu se malý pysk každé strany rozděluje ve dvě kožní duplikatury, z nichž zevní řasy obou stran do sebe na přední straně vzájemně přecházejí a kryjí přední plochu clitoris a z části glans jako předkožka; vnitřní řasy obou stran se společně upínají na zadní stranu glans, čímž vytvářejí sagitálně postavené frenulum clitoridis (uzdička). Glans je tedy částečně kryt praeputiem z malých pysků a je bohatě inervován.

Bulbus vestibuli je párový erektilní orgán ovoidního tvaru o velikosti 3x2 cm (ventrálně štíhlejší), uložený kolem stěny poševního vchodu pod spodinou labia majora pudendi; bulbus vestibuli se skládá ze žilních pletení, které jsou obklopeny vazivem a malým množstvím hladké svaloviny. Bulby nemají vysloveně erektilní funkci jako corpora cavernosa, při pohlavním vzrušení však dochází k jejich překrvení.

Hrma (mons veneris, mons pubis) – trojhranné, tukovým polštářem podložené vyvýšení (před symfýzou a nad ní), kraniálně vodorovně ukončené, pokryté silnou kůží s pubickým ochlupením, obsahuje potní a mazové žlázky. Vzhled a charakter ochlupení patří k významným sekundárním pohlavním znakům.

Hráz (perineum) – navazuje na zevní rodidla dorzálně mezi zadní komisurou a řitním otvorem, může zde být patrný kožní šev (raphe perinei).

2.2 Pochva

Pochva (vagina, colpos) je vazivově-svalový (fibromuskulární) rourovitý orgán, který je součástí měkkých porodních cest a spojuje dělohu se zevními rodidly. Kraniálním koncem obkružuje děložní čípek a tvoří poševní klenby (přední, zadní a postranní), od cervixu směřuje ventrokaudálně a je otevřena navenek jako ostium vaginae (má tvar sagitální štěrbiny). V celém průběhu je pochva předozadně oploštělá a její stěny (paries anterior et posterior) na sebe naléhají. Na stěnách jsou četné příčně zvrásněné řasy: rugae vaginales, které vyvstávají jako columna rugarum anterior – podélný val uprostřed přední stěny, a columna rugarum posterior – podélný val uprostřed zadní stěny. V souladu s podélným tvarem vestibula přechází na úrovni zevního ústí příčná štěrbina pochvy v podélnou. Délka pochvy se pohybuje okolo 9 cm, u vchodu je nejužší a naopak nejprostornější je u děložního čípku. Šířka činí 2,5–3 cm (při stěnách na sebe přiložených). Vepředu sousedí s močovou trubicí a močovým měchýřem, vzadu s konečníkem. Četné záhyby umožňují její roztažitelnost a zvětšují celkovou plochu až na 60 cm^2. V poševní stěně chybí žlázky a vaginální sekret (v klidovém stavu 1–4 ml tekutiny) sestává z produktů transsudace, odloupaných epitelií a mikroorganizmů. Na zajištění vlhkosti pochvy se spolupodílí sekrety žláz cervixu, Bartholiniho žláz a malých vestibulárních žlázek.

Obr. 2.3 Průřez pochvou

Poševní stěna je měkká, pružná a dobře prokrvená a neobsahuje žádné žlázky ani vývody. Její síla se pohybuje okolo 4 mm a skládá se ze tří vrstev: sliznice, svalová vrstva a zevní vrstva.

1. Sliznice (tunica mucosa). Na jejím povrchu je relativně silný (150–200 µm) vrstevnatý dlaždicový epitel s náznaky rohovění (malé množství keratohyalinu v buňkách). Ploché buňky mohou akumulovat ve větší míře granule keratohyalinu a tonofibrily. Stejný epitel kryje i povrch děložního čípku vyčnívajícího do pochvy. Mezi epitelovými buňkami se vyskytují antigen-prezentující, dendritické Langerhansovy buňky. V průběhu menstruačního cyklu podléhá epitel poševní sliznice cyklickým změnám. Za normálních okolností je poševní sliznice narůžovělá, v průběhu menstruace nebo při pohlavním podráždění mění barvu na temněji červenou a v těhotenství nafialovělou (dilatace cév). Pod estrogenním vlivem akumulují buňky glykogen, který zůstává po odloučení buněk v luminu pochvy a pod vlivem estrogenů se v povrchové vrstvě buněk v proliferační fázi též syntetizuje a hromadí keratin, takže postupně vyplňuje jejich cytoplazmu. K úplné keratinizaci tu však nedochází a na rozdíl od keratinizace epidermového typu perzistují v odloupaných buňkách jádra. Nahromaděný glykogen se dostává s buňkami do lumina pochvy a tam je štěpen a metabolizován laktobacily na kyselinu mléčnou, čímž vzniká kyselé prostředí (pH 3,8–4,4) potlačující nežádoucí vaginální flóru. Na základě cévní reakce v lamina propria je vaginální epitel schopen propouštět tekutinu podobnou transsudátu (při sexuálních podnětech se velmi rychle dostává z cév do lumina pochvy). Mezi epitelovými buňkami se vyskytují dendritické Langerhansovy buňky jako antigen-prezentující buňky. Slizniční vazivo (lamina propria mucosae) je řídké kolagenní vazivo s množstvím elastických vláken a častou přítomností intraepitelových nervových zakončení. Volně zde končí nemyelinizovaná nervová vlákna, senzorická nervová zakončení zde nacházíme jen ojediněle. Kromě toho se při povrchu vazivových papil vyskytují i speciální genitální Krauseho tělíska. V hlubších vrstvách lamina propria mucosae probíhají četné tenkostěnné venózní plexy. Bohatá žilní síť je propojená v pleteně a cévy, které jsou zdrojem zmíněné transsudace tekutiny do lumina pochvy. Nejsou zde vyvinuty žlázky. Ve slizničním vazivu jsou četné lymfocyty a neutrofilní leukocyty, které pronikají na povrch epitelu, a jejich přítomnost charakterizuje sekreční fázi menstruačního cyklu. V období menstruační fáze množství leukocytů stoupá.

2. Svalovina (tunica muscularis) je tvořena vřetenitými myocyty, které jsou ve vnitřní vrstvě uspořádány cirkulárně a v zevní vrstvě naopak longitudinálně. Jedná se o buňky hladké svaloviny. V dolní části pochvy se k nim zevně přikládají snopce příčně pruhovaného svalstva, které mají charakter svěrače – m. sphincter urethrovaginalis (patří k m. bulbospongiosus) – a současně pokrývají bulbus vestibuli. Tunica muscularis se tedy skládá ze silnějších cirkulárních i longitudinálních snopců hladkého svalu a v dolní části pochvy se zevně přikládají snopce příčně pruhovaného svalstva hráze.

3. Zevní vrstva poševní stěny (tunica adventitia) je hustší kolagenní vazivo, v němž jsou větší větve cév, nervů a gangliové buňky autonomního nervového systému. Nacházíme zde velké množství elastických vláken, bohatě vyvinuté žilní pleteně, svazky nervových vláken a vegetativní ganglia. Tato vrstva plynule přechází do okolního vaziva zvaného parakolpium, ve kterém se vyskytují Vaterova-Paciniho tělíska. Zevní vazivový plášť připojuje pochvu k okolním strukturám.

Tepny pro pochvu přicházejí seshora (párově a. vaginalis – větev a. uterina nebo přímo větev a. iliaca interna), zezadu (větve z a. rectalis media) a zezdola (větve z a. pudenda interna).

Obr. 2.4 Histologický řez stěnou pochvy (epitel a slizniční vazivo, svalovina)

Obr. 2.5 Poševní epitel

Žíly vytvářejí plexus venosus vaginalis, spojený s plexus uterovaginalis, plexus venosus rectalis a plexus venosus vesicalis. Odtok z žilních pletení pak vede do v. iliaca interna a do v. pudenda interna.

Mízní cévy z kraniální části vaginy vedou do nodi iliaci interni, někdy do nodi sacrales (spojením přes rektální mízní síť); z dolní části vaginy odtéká míza přes řečiště zevních rodidel do nodi inguinales superficiales. Při stěně pochvy se vyskytují předsunuté drobné uzliny (paravaginální uzliny), buď jednotlivě, nebo jako skupinka.

Inervace zevního genitálu

Oblast vulvy je bohatě inervovaná. Obsahuje Meissnerova a Paciniho tělíska a volná nervová zakončení. Inervace zevního genitálu souvisí s inervací pánevního dna a orgánů pánve, která je zajištěna řadou motorických a vegetativních nervů. Jednotlivé nervy se tvoří ve svazcích vycházejících z lumbální a sakrální části páteře. Vegetativní nervstvo tvoří podél cév pleteně (plexus uterovaginalis a plexus sacralis), které vycházejí ze segmentů Th, L a S. Ze senzitivních nervů je důležitý n. pudendus, n. ileoinquinalis a n. genitofemoralis.

Inervace pochvy

Nervy pochvy pocházejí z plexus uterovaginalis. Sliznice obsahuje menší množství senzitivních nervových zakončení (většinou cholinergní typ). Nejbohatší oblastí je hrbolek poševní sliznice směřující k zevnímu ústí močové trubice (carina urethralis vaginae). Autonomní vlákna jsou vazomotorická; na povrchu svaloviny vaginální stěny jsou gangliové buňky autonomních vláken.

2.3 Ontogenetické aspekty vulvovaginální oblasti

Zevní genitál a pochva jsou významnou estrogen-dependentní oblastí s charakteristickým vývojem v přímé závislosti na hladinách cirkulujících estrogenů.

Tab. 2.1 Rozdělení života ženy z hlediska steroidogeneze a účinku na vulvovaginální oblast

zevní genitál

pochva

novorozenecké období

prosáklý poševní vchod, zduřelá labia minora a praeputium clit.

pH ≤ 4,5; prosáklá sliznice, postupně odeznívá

dětství (klidové období rodidel)

labia minora a klitoris jsou nepatrné; sliznice poševního vchodu je jemná a bledá

pH > 4,5; nízký dlaždicový epitel

puberta

malá labia se zvětšují, pigmentace a ochlupení velkých labií, která překrývají malá labia

pH ≤ 4,5; aktuální nález je závislý na stupni vývoje

reprodukční období

definitivní uspořádání zevního genitálu

pH 3,8–4,5; aktuální nález závisí na fázi cyklu

postmenopauza

nástup a postupná dominance atrofických změn

pH > 4,5; atrofické změny poševní sliznice

V novorozeneckém období dominuje vliv mateřských steroidních hormonů (objektivní nález je v oblasti zevního genitálu zcela odlišný od dětského genitálu). Projevy estrogenizace jsou evidentní, poševní sliznice je prosáklá, kyprá a složená v řasy. V tomto období obsahuje vrstevnatý dlaždicový epitel pochvy čtyři základní druhy buněk (bazální, parabazální, intermediární a superficiální). Dostatečné množství glykogenu umožňuje přítomnost laktobacilů a kyselé pH. Vliv mateřských estrogenů však od čtvrtého dne po narození začíná odeznívat a od třetího týdne úplně mizí. Ve třech měsících vidíme již obraz fyziologické atrofie. Tento stav trvá až do puberty. V klidovém období jsou poševní stěny hladké (bez řas), vystlané velmi nízkým epitelem (pět až osm vrstev parabazálních buněk), který nehromadí glykogen. Hladina estrogenů je na minimálních hodnotách a tomu odpovídá i počet laktobacilů (pH je spíše alkalické). Jako velmi citlivý indikátor na měnící se hormonální situaci reaguje právě epitel pochvy, který začíná proliferovat ještě před nástupem viditelných sekundárních pohlavních znaků. V cytologickém nátěru nacházíme směs intermediárních a povrchových buněk, které postupně převažují. S nástupem puberty reaguje sliznice na rostoucí hladiny estrogenů proliferací epitelu až do superficiální vrstvy; poševní stěny jsou kypré, prosáklé a hromadí glykogen, pochva se osidluje laktobacily a pH klesá až do hodnot ≤ 4,5. Od menarche se objevuje normální cytologický nález podle jednotlivých fází menstruačního cyklu. Poševní výstelka je cílovým orgánem pro estrogeny, gestageny a androgeny; z buněčných změn v horní třetině pochvy můžeme proto zpětně usuzovat na ovariální činnost.

Pod vlivem steroidních hormonů a v souladu s děložním cyklem prodělává poševní epitel cyklické změny, které se týkají jednak jeho tloušťky (je vyšší v proliferační fázi) a dále charakteru povrchových buněk. Vnímavost pochvy k hormonálním změnám tak odráží počet buněčných vrstev a charakter buněk, které epitel tvoří. Na vnějším povrchu jsou povrchové epiteliální buňky, které jsou ploché, polyedrické, o velikosti 70 µm. Mají malé až pyknotické jádro (menší než 5 µm) a perinukleární projasnění – oblast cytoplazmy s velkým množstvím glykogenu. Pod vrstvou svrchních buněk leží vrstva buněk středních s dlouhými mezibuněčnými spoji a na bázi je vrstva buněk parabazálních a bazálních, které jsou odděleny od submukózy bazální membránou. Střední buňky tvoří v těhotenství hypertrofickou vrstvu buněk navikulárních, které připomínají tvarem člunek nebo lasturu a v tomto období nejsou překryty vrstvou povrchních buněk. Z epiteliálních elementů jsou nejmenší bazální buňky, jsou kulovité až oválné a měří 15 až 30 µm. Protože poševní epitel odpovídá částečně svou skladbou epidermis (neobsahuje ovšem vývody žláz ani další přídatné elementy), jsou v něm přítomny Langerhansovy dendritické buňky specializované na sběr antigenů a jejich předkládání lymfocytům adaptivní imunity. V poševních nátěrech se mohou vyskytovat kromě výše uvedených buněk vaginálního epitelu také bezjaderné skvamy, epiteliální buňky z endocervixu a endometria (sekreční buňky nebo buňky s řasinkami). Dalšími elementy jsou histiocyty, erytrocyty, granulocyty, monocyty, lymfocyty a plazmatické buňky. Poševní nátěry se mění během menstruačního cyklu, přičemž období ovulace je charakterizováno u zdravých žen převahou povrchních epitelií a nepřítomností leukocytů a hlenu, zatímco v období sekrece přibývá středních buněk. V období menstruace dominují krevní buňky a hlen.

Obsah glykogenu je tedy conditio sine qua non pro růst protektivní mikroflóry se symbiotickými kmeny laktobacilů (na poševní sliznici tvoří biofilm). Laktobacily fermentují glykogen na kyselinu mléčnou a okyselují prostředí. Dosud známými obrannými faktory, kterými přispívají k potlačení nežádoucí patogenní mikroflóry, jsou nižší pH, produkce peroxidu vodíku a bakteriocinů. Povrch sliznice je pokryt glykokalyxem a sekretem cervikálních žlázek, které obsahují řadu produktů vrozené i adaptivní imunity. Nelze opomenout možnost transsudace, ale ani sekrety Bartholiniho žláz a další. Hormonální hladiny menstruačního cyklu řídí cyklické změny růstu, zrání a deskvamace nerohovějícího dlaždicového epitelu, vznikají dobré podmínky pro antimikrobiální ochranu pochvy. Jsou optimální zejména u těhotné ženy, jejíž pochva má silnou slizniční vrstvu, v buňkách nejvíce glykogenu a zároveň mnoho laktobacilů. Tenze kyslíku je u netěhotné ženy v pochvě nízká, poševní prostředí je mikroaerobní až anaerobní. Za menstruace je pO_2 vyšší a podle momentálního množství krve se značně mění. Po menopauze pochva svoji hormonální podporu ztrácí, sliznice atrofuje, stoupá pH a laktobacily mizí. Aréna neustále se měnících fyziologických kontrol je umístěna především v poševní tekutině, která má svůj původ v sekretu děložního hrdla, v transsudátu plazmy, méně v tekutině děložní dutiny, vejcovodů, peritonea a folikulárním moku. Stále se obnovuje a resorbuje nazpět. Spolu se slizničním imunitním systémem, nízkým pH a metabolickými produkty komenzálů se v pochvě účastní boje proti patogenním mikrobům. V reprodukčním období se v cytologickém nálezu fyziologicky nacházejí jen buňky povrchové a intermediární, buňky z hlubších vrstev chybějí.

Během vývoje dochází k viditelným změnám také v oblasti zevních rodidel. Vulva novorozené dívky je charakteristicky prosáklá, labia minora, praeputium clitoridis a hymen jsou zduřelé, takže je velké stydké pysky nemohou zakrývat. Po odeznění vlivu mateřských estrogenů se dostávají zevní rodidla do „klidového“ stavu. V tomto období jsou malé stydké pysky nepatrné, podobně i praeputium clitoridis a samotný klitoris. Sliznice poševního vchodu je bledá a jemná. Labia majora se pigmentací ani vzhledem neliší od kůže jiných částí těla. Velká labia kryjí malé pysky, poštěváček, hymen i ústí uretry a uzavírají poševní vchod. V období dospívání se tkáně zevních rodidel ztlušťují, labia minora se zvětšují, kůže velkých pysků pigmentuje a objevují se chlupy.

Mikrobiální osídlení ženského genitálu se během života mění a závisí zejména na aktuálním hormonálním stavu. Fyziologická výbava dává pochvě rozsáhlé možnosti kontroly jejího ekosystému a ochrany proti útokům na její integritu. Nejznámější mikroorganizmy, které se v pochvě nacházejí a kterým je obecně připisována protektivní úloha, patří do skupiny označované jako Lactobacillus acidophillus.

Obr. 2.6 Výtěr z pochvy 3denní holčičky, nativ, zv. 400x

Obr. 2.7 Buňky z povrchového epitelu pochvy 3denní holčičky, Gram, zv. 1000x

Obr. 2.8 Výtěr z pochvy 9leté dívky, Gram, zv. 1000x

Obr. 2.9 Výtěr z pochvy 9leté dívky, Gram, zv. 1000x

Obr. 2.10 Poševní výtěr – fyziologický nález u 24leté asymptomatické ženy, dominuje větší množství laktobacilů, nativ, zv. 400x

Obr. 2.11 Poševní výtěr – fyziologický nález u 33leté asymptomatické ženy, laktobacily a susp. kvasinky, nativ, zv. 400x

Obr. 2.12 Poševní výtěr – fyziologický nález u 24leté asymptomatické ženy, Gram, zv. 1000x

Použitá a doporučená literatura

Čihák R: Anatomie 2, Grada, Praha 2002, s. 366–374.

Deliveliotou A, Creatsas G: Anatomy of the vulva, Informa, London 2006, 344 s.

Herberbeck G, Ondruš J, Dvořák V, Mortakis A: Atlas kolposkopie. Maxdorf, Praha 2011, s. 14–25.

Hořejší J: Dětská gynekologie, Avicenum, Praha 1990, s. 68.

Kaufman RH, Faro S, Brown D: Benign diseases of the vulva and vagina. Mosby, London 2004, s. 1–12.

Kobilková J, Siracký J: Cytodiagnostika v gynekologii, Avicenum, Praha 1984, s. 39–49.

Koleta F: Infekce a zánět v gynekologii a porodnictví, Grada, Praha 1995, 159 s.

Netter FH: Anatomický atlas člověka, Grada, Praha 2003, 640 s.

Paulsen DF: Histologie a buněčná biologie. H & H, Praha 2004, s. 350–359.

Kolařík D, Halaška M, Feyereisl J: Repetitorium gynekologie – 2., rozšířené vydání, Maxdorf, Praha 2011, s. 17–29.

Weigner K: Topografická anatomie se zřetelem k studiu anatomie a k potřebám klinickým. IV. Topografická anatomie pánve. Vesmír, Praha 1936, s. 11731–195.

Wilkinson EJ, Stone IK: Atlas of vulvar disease, 3rd edition, Lipincott, London 2012, s. 1–8.

3 Vaginální mikrobiom, interakce mikroorganizmů a hostitele; biologie a patogenita hlavních mikroorganizmů

Vladimír Buchta

Úvod

Do popředí stále většího zájmu výzkumu se dostává problematika vztahů mikrobiálního společenství v pochvě. Tak jako v jiných tělních kompartmentech je i zde vývoj mikrobioty komplexní proces, ve kterém se uplatňuje řada různých faktorů, přičemž musejí být zachovány přirozené funkce pochvy. Součástí této složité souhry je i vyladění imunitních mechanizmů, které na jedné straně tolerují oplodnění a na straně druhé chrání ženu před vznikem a rozvojem infekce. Místní prostředí se formuje zejména pod vlivem sexuálních hormonů, jejichž produkce se mění v průběhu života a v dospělosti kolísá v závislosti na probíhajícím cyklu. Kromě sexuální aktivity se uplatňují ve vulvovaginální oblasti i další vlivy a do poměrů v poševním mikroekosystému se tak otiskuje celá řada různých faktorů. K těm nejvýznamnějším patří věk, životospráva, výživa a intimní vztahy.

Snaha o vytvoření jednoduché a účelné diagnostiky zánětlivých projevů v pochvě se desetiletími vine jako červená nit. Jedná se o nalezení mikroba, který by byl spolehlivým bioindikátorem zdraví, a mikroba, jenž by spolehlivě signalizoval nenormální poměry nebo by mohl být jednoznačně identifikován s určitým infekčním onemocněním. S jistými výhradami jsme schopni podat částečné vysvětlení, ale odpovědi stále nejsou plně uspokojivé a v poslední době se spíše relativizují. Jedním z důvodů je i to, že nejde jen o druh či druhy, které se vyskytují v korelaci s objektivními nálezy nefyziologických a patologických stavů, ale v mnoha případech o druh či druhy, jež v takových situacích absentují nebo se vyskytují v zanedbatelných počtech. Klíčové místo zaujímá složení a proporce dané mikrobioty, její dynamika, schopnost reagovat, ale také odolávat změnám vnitřních a vnějších podmínek.

Mikroorganizmy tvoří se svým okolím více či méně vyvážený celek a tato rovnováha je kompromisem jejich koevoluce. Adaptace je výsledkem dlouhodobého vývoje, který však v posledních desetiletích zaznamenává zejména v rozvinutých zemích podstatné změny. Společnost nedostatku potravy, jejíž zajišťování souviselo s přirozenou fyzickou aktivitou, se změnila ve společnost nadbytečného konzumu (často též neoptimální skladby potravy) a minimálního pohybu. Součástí socioekonomického vývoje je změna pohledu na místo ženy ve společnosti. Emancipace s sebou přináší změny. Mění se role ženy jako matky, která již plynule nepřechází od jednoho těhotenství k druhému, ale využívá možnosti plánovaného rodičovství, což se projevuje i redukcí porodů. Otázkou zůstává, zda se zmíněné vlivy mohou uplatnit i na úrovni vaginální mikrobioty a jaké mohou mít následky. Při studiu těchto změn a jejich hodnocení je však nutná opatrnost, protože chybí relevantní informace o stavu vaginální mikrobioty v minulosti. V neposlední řadě nelze opominout ani to, že pokročilé molekulárně biologické techniky nám v současné době umožňují úplně jiný pohled na tuto problematiku.

3.1 Historické souvislosti

Historicky se koncept vaginální mikrobioty začíná odvíjet od konce 19. století, kdy profesor Albert Döderlein (1860–1941) vydal v roce 1892 publikaci „Das Scheidensekret und seine Bedeutung für Puerperalfieber“, kde v nativním preparátu poprvé popsal dva základní obrazy poševního sekretu: normální typ, s převahou bacilárních forem bakterií produkujících kyselinu mléčnou, a patogenní typ, s méně výraznou aciditou a převahou smíšené mikroflóry tvořené tyčkami a koky. Ještě dnes, zvláště ve starší literatuře, se označují tyto bacilární bakterie podle svého objevitele jako Döderleinův bacil. V roce 1928 byla tato bakterie překlasifikována Thomasem na všeobecně známou grampozitivní tyčku – Lactobacillus acidophilus, která od té doby ovládala a stále ovládá odborné písemnictví jako představitelka hlavní role v ochraně zdravé pochvy.

Přítomnost laktobacilů fakticky definovala normální prostředí pochvy a také se stala základním kritériem hodnocení, které v roce 1921 vytvořil profesor Schröder. Navrhl tři kategorie: první odpovídala zdravé mikrobiotě s hojnou přítomností laktobacilů, druhá intermediárnímu stavu a třetí nespecifické vaginitidě prakticky prosté laktobacilů. Tento systém pro hodnocení vaginálního prostředí, specificky ve vztahu k bakteriální vaginóze (BV), ustoupil po druhé světové válce rozvíjenému konceptu patogenní mikroflóry charakterizující BV. Vývoj byl završen návrhem laboratorních (podle Nugenta) a klinických kritérií (podle Amsela) pro BV a na přelomu tisíciletí revitalizován ve smyslu koncepce normální a atypické mikrobioty.

Bylo tedy brzy zřejmé, že laktobacilus je hlavním představitelem „kladného hrdiny“, a pozornost se logicky obrátila k nalezení představitele či představitelů záporné role. V polovině padesátých let 20. století se taková bakterie našla. Nejdříve ji jako blíže neidentifikovanou bakterii spojenou s genitálním traktem popsal Leopold (1953), nedlouho nato byla pojmenována Gardnerem a Dukesem jako Haemophilus vaginalis, aby posléze byla přejmenována na Corynebacterium vaginalis a nakonec převzala jméno po jednom z objevitelů – Gardnerella vaginalis. Během následujících let bylo popsáno několik dalších bakterií, které byly spojovány s BV, a jejich přítomnost byla implementována do Nugentova skóre. Jednalo se o zástupce rodů Mobiluncus, Bacteroides, Prevotella, Mycoplasma a další. Samotné Nugentovo skóre, které navázalo na předchozí práce Carol Spiegelové, bylo založeno na mikroskopickém hodnocení preparátu z vaginální tekutiny, obarveném podle Grama.

Představa laktobacila jako sólo hráče začala dostávat počátkem osmdesátých let 20. století povážlivé trhliny. Bylo prokázáno, že L. acidophilus není jeden, ale hned několik druhů, které tvoří tzv. Lactobacillus acidophilus komplex. Problém spočíval v tom, že tyto druhy bylo prakticky nemožné rozlišit na základě jejich biochemických a morfologických vlastností. Takže paradoxně teprve v roce 1999 byl popsán do té doby zcela přehlížený L. iners, který dnes představuje u většiny žen univerzálně přítomný druh. Otázky, které byly dosud kladeny ve vztahu k jednomu druhu, bylo nutné pokládat v kontextu různých laktobacilů a jejich specifické individuální role ve vaginálním ekosystému. Uspokojivé odpovědi však přicházejí až s nástupem nových, vysoce efektivních molekulárních metod, zejména pyrosekvenace. Tyto technologie umožnily komplexnější a detailnější pohled na vaginální mikrobiom a úlohu laktobacilů v něm. Ukázalo se, že rozhodující postavení a vliv má jen několik druhů laktobacilů – L. crispatus, L. gasseri, L. iners a L. jensenii, které určují charakteristické vlastnosti jednotlivých hlavních typů poševní mikroflóry.

Podobně se začala drolit i představa, že za BV je odpovědná pouze G. vaginalis a několik málo anaerobních bakterií. Nejenže byly popsány další druhy anaerobních bakterií jako Atopobium vaginae a BVAB (bacterial vaginosis-associated bacteria), ale byly zpochybněny základy, na kterých tato koncepce stála – jednoznačná a přímá vazba těchto druhů na patologické poměry v pochvě u všech pacientek s BV. Navíc nové poznatky začaly stále více upozorňovat na interpretační bezradnost skórovacích systémů u intermediární kategorie, zvláště Nugentova skóre. Neznamená to, že v současnosti používané diagnostické systémy jsou veskrze špatné a nepoužitelné. Nejsou však vhodné pro všechny pacientky a klinické situace, neboli nejsou dokonalé ani univerzální. Poměry ve vaginálním kompartmentu se ukazují složitějšími a dynamičtějšími, než jsme si dosud mysleli. Jedním z hlavních dopadů nových poznatků je zpochybnění našeho dosavadního pohledu na vaginální mikroflóru jako relativně jednoduchý a uniformní ekosystém a potřeba redefinovat normální, přirozenou mikrobiotu, zejména složení a fungování jednotlivých složek.

Nalezení vhodného bioindikátoru patologických stavů v pochvě zůstává nadále výzvou. Je potřeba počítat s tím, že toto snažení bude ve světle nejnovějších poznatků vyžadovat mnohem delikátnější přístup než doposud. Je zde několik horkých kandidátů, každý z nich si však s sebou nese mnohá ale. Základní problém se vrací jako bumerang: co je ještě normální a co už nenormální poševní mikrobiota, a zda vůbec a za jakých okolností může jeden jediný druh hrát určující roli při vzniku a rozvoji poševního zánětu?

3.2 Složení vaginální mikrobioty

Tradiční pohled na vaginální mikroflóru vychází z představy laktobacilů jako fyziologické složky, která zabraňuje přerůstání patogenních mikrobů. I když byla tato koncepce v minulosti několikrát doplněna a zpřesněna, zůstává ve své podstatě platnou.

Laktobacilů, které kolonizují poševní sliznici, je více druhů než pouze L. acidophilus a stále zřetelněji se ukazuje, že uvnitř i mezi jednotlivými druhy laktobacilů nevládne uniformita, ale rozdílnost a variabilita. Zároveň se stále jasněji jeví i to, že ne všechny vlastnosti jsou laktobacilům jedinečné. Například tvorba H_2O_2, stejně jako produkce kyseliny mléčné, není všem druhům a kmenům vlastní. To znamená, že jejich podíl při udržování fyziologických poměrů v pochvě není vždy stejný a jejich role není absolutně nezastupitelná. Náš dosavadní pohled na vaginální mikrobiotu budeme muset v řadě aspektů poopravit. Zvláště uvážíme-li (ve světle nejnovějších poznatků), že minimálně jedna třetina druhů je nekultivovatelných. Otazníků, jakou roli tyto mikroby hrají ve zdraví a nemoci pochvy, tedy spíše přibývá, a na poli vaginální mikrobioty se tak otevírají nové výzvy.

3.2.1 Lactobacillus

Laktobacily představují určující složku vaginální mikroflóry, která za normálních okolností převyšuje ostatní mikrobiotu 100x až 1000x. Předpokládá se, že se vyvinuly z bacilů a během fylogeneze ztratily schopnost sporulace. Jedná se o heterogenní skupinu grampozitivních tyčinkovitých bakterií, které jsou řazeny do kmene Firmicutes. Zažívací trakt člověka hostí většinu těchto druhů. Část z nich se v průběhu evoluce oddělila a adaptovala na specifické podmínky pochvy. Pro osídlení pochvy tak představuje gastrointestinální trakt jeden z hlavních zdrojů, což vyplývá i ze studií, které prokázaly vysoké procento shodných kmenů laktobacilů v rektu a vagině. Z několika desítek druhů jenom několik (L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri a L. iners) významně ovlivňuje poměry v pochvě (viz tab. 3.1). Současné poznatky ukazují, že spektrum laktobacilů podléhá geografickým a etnickým vlivům (viz tab. 3.2).

Tab. 3.1 Lactobacillus acidophilus komplex

Lactobacillus acidophilus

Lactobacillus gallinarium

Lactobacillus amylolyticus

Lactobacillus gasseri

Lactobacillus amylovorus

Lactobacillus iners

Lactobacillus brevis

Lactobacillus jensenii

Lactobacillus casei

Lactobacillus johnsonii

Lactobacillus cellobiosus

Lactobacillus plantarum

Lactobacillus crispatus

Lactobacillus salivarius

Lactobacillus fermentum

Klasický popis fyziologické mikroflóry pochvy je založený na dominanci laktobacilů, které produkují kyselinu mléčnou a peroxid vodíku, popř. jiné působky (bakteriociny), jež zabraňují přerůstání nežádoucími mikroby. Metabolické produkty laktobacilů se mohou ve své protimikrobní aktivitě vzájemně potencovat a tím zvyšovat ochranný efekt proti různým patogenům. Příkladem je uropatogenní Escherichia coli nebo původci pohlavně přenosných onemocnění. Tato koncepce byla v minulosti několikrát doplněna a zpřesněna, ale ve své podstatě zůstává platnou, i když dnes víme, že ji nelze zcela vztáhnout na všechny ženy, resp. pouze na laktobacily.

Laktobacily jsou velmi dobře přizpůsobeny specifickým podmínkám pochvy. Patří mezi aerotolerantní anaeroby, které získávají energii (ATP) homofermentativním kvašením. Konečným produktem je kyselina mléčná, jež acidifikuje vaginální sliznici na hodnoty pH pohybující se okolo 4,5. Postupně s věkem, po menopauze s útlumem hormonální činnosti a tvorby cervikovaginální tekutiny, se poševní prostředí mírně alkalizuje na hodnoty pH v rozmezí 5,0 až 7,0 s následnou atrofií poševního epitelu. Výsledkem je ústup laktobacilů a jejich náhrada společenstvím anaerobních bakterií. V případě, že je žena na substituční hormonální terapii, poševní pH zůstává mírně kyselé (4,5–5,0).

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.