Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Jana Heřmanová, Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D., Mgr. Hana Svobodová, PhDr. Marie Zvoníčková, Mgr. Jan Slovák

Etika v ošetřovatelské praxi

Kolektiv autorů:
Mgr. Jana Heřmanová – Ústav ošetřovatelství, 3. lékařská fakulta UK, Praha
Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D. – Ústav etiky, 3. lékařská fakulta UK, Praha
Mgr. Hana Svobodová – Ústav ošetřovatelství, 3. lékařská fakulta UK, Praha
PhDr. Marie Zvoníčková – Ústav ošetřovatelství, 3. lékařská fakulta UK, Praha
Mgr. Jan Slovák – Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Zlín

Recenze:
Doc. PhDr. Martin Hemelík, CSc.

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE:

© Grada Publishing, a.s., 2012 Cover Photo © allphoto, 2012

Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 4976. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Martina Moravcová
Sazba a zlom Jana Řeháková, DiS.
Počet stran 200
1. vydání, Praha 2012

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Publikace vychází s finanční podporou IGA MZ ČR NS 9968-2-2008 219088 Zdravotnická etika v kontextu poskytování ošetřovatelské péče.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3469-9

ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE:

ISBN 978-80-247-8336-9 ve formátu PDF
ISBN 978-80-247-8337-6 ve formátu EPUB

Poděkování

Předkládaná publikace by nevznikla bez pomoci sester, které nám poskytly příběhy svých pacientů i příběhy své, studentů prezenční i kombinované formy oboru ošetřovatelství 3. lékařské fakulty UK v Praze, i sester, které kriticky přečetly kapitoly v poslední části knihy. Za spolupráci při získávání podkladů děkujeme Mgr. Lence Kroupové (Západočeská univerzita v Plzni), Mgr. Miluši Kulhavé (1. lékařská fakulta UK v Praze) a Mgr. Anně Krátké, PhD. (Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně). Poděkování patří rovněž doc. PhDr. Martinu Hemelíkovi, CSc., který se laskavě ujal odborného posouzení rukopisu. V neposlední řadě pak děkujeme našim kolegyním a spolupracovníkům z Ústavu ošetřovatelství a Ústavu etiky 3. lékařské fakulty UK v Praze, jakož i našim blízkým za trpělivost a podporu, kterou nám v průběhu práce poskytovali.

Předmluva

Odborné publikace i populárně naučné texty často začínají mottem, které uvozuje „patřičnou” náladu a připraví čtenáře na to, jaký bude charakter textu nebo knihy, kterou drží v ruce. Výňatek z teorie „dobré sestry” od Marty Staňkové takovou roli plní poměrně dobře: „Před nástupem do služby se podívejte do zrcadla a po službě si položte otázku: Vypadám a chovala jsem se tak, že kdybych byla pacientem, měla bych k této sestře důvěru?“1

I když předkládaná publikace nepojednává o tom, jak se sestry mají oblékat a jak je jejich profesionální vzhled důležitý nejen pro získání důvěry pacientů, ale i udržení vysoké prestiže ošetřovatelské profese, Marta Staňková v uvedené větě vyjádřila základ vztahu mezi sestrou a pacientem. Vztahu, který je základním východiskem etiky ošetřovatelské praxe. Vztah sestry k nemocnému definuje i roli sester a jejich přínos k udržení zdraví, navrácení zdraví či pokojné smrti. Neschopnost sester tento vztah uspokojivě naplňovat s sebou nese etické problémy péče.

Podnětem ke zpracování publikace byl nedostatek kazuistik z českého prostředí ošetřovatelské péče, které by bylo možné využít při výuce etiky k výkladu základních etických teorií a principů, jež byly tradičně předmětem výuky etiky u zdravotnických oborů. Podařilo se nám získat několik příkladů praxe o konkrétního pacienta, které jsou v knize zapracovány. Více než konkrétní kazuistiky nám však sestry poskytly pohled na to, co v současné době vnímají jako etické problémy.

Sestry, které jsme při přípravě předkládané publikace oslovili, nemluvily v souvislosti s etickými problémy o obecných principech a pravidlech chování, ale o nedostatku času, který jim brání poskytovat kvalitní péči, o nedostatečném technickém a personálním vybavení. Nejvíce však poukazovaly na složité vztahy v rámci zdravotnického týmu i mezi zdravotníky a pacienty navzájem. Přestože dnes sestry získávají vysokoškolské vzdělání, jsou stále považovány za praktické vykonavatelky rozhodnutí někoho jiného a ne za samostatně pracující odborníky, kteří by se měli partnersky vyjadřovat k rozhodování a plánování péče o nemocné a podílet se na dosažení stanovených cílů léčby a péče. Příkladem může být

otázka léčby bolesti či nasazení nebo vysazení léčby u chronicky a terminálně nemocných, se kterými sestry tráví mnoho času, a mají tak možnost poznat utrpení a hodnotové preference pacientů i jejich blízkých. Téma, které je společné uvedeným problémům a které zřetelně zaznívalo jak v písemných, tak v ústních výpovědích, je nedostatečná či nevhodná komunikace.

Kniha postihuje teorii i praxi. Kapitola 1 je věnována základním pojmům a teoriím etiky, které je důležité znát, pokud chceme rozumět tomu, o čem v etice ošetřovatelské praxe mluvíme. Kapitoly 2 až 5 jsou věnovány teoretickým východiskům etiky v ošetřovatelství. Témata etiky ctností a odpovědnosti, důstojnosti a otázky bolesti a utrpení vyplynula z analýzy ústních i písemných výpovědí sester. Zároveň jsme se inspirovali zahraniční literaturou, která je v oblasti etiky v ošetřovatelství bohatým zdrojem námětů a poznatků. V kapitolách 6 až 9 jsme se snažili postihnout problémy, s nimiž se setkávají sestry v praxi. Zmíněné problémy jsme uspořádali do kapitol, které souvisejí s etickými otázkami počátku života, problematikou péče o nemocné dítě, péče o pacienta na oddělení intenzivní péče a etickými problémy péče na konci života. Není náhodou, že právě poslední kapitola je nejdelší. Problémy péče o umírající pacienty totiž sestry ve svých seminárních pracích zmiňovaly nejčastěji a vnímaly je jako nejpalčivější.

Kniha nebyla koncipována jako základní učebnice a nepojednává o „všech“ tématech, která jsou obvykle obsahem předmětu lékařská etika či etika v ošetřovatelství. Věříme však, že sestry, které a kteří budou knihu číst (čeština dosud nevyřešila problém s ženským a mužským rodem v tradičně ženských povoláních), si v ní svá témata najdou. Doufáme, že kromě získání nových vědomostí jim kniha pomůže lépe se orientovat v etické problematice zvoleného povolání.

Všichni se chceme na konci služby podívat do zrcadla a říci si: „Ano, této sestře bych určitě důvěřovala … jako pacient, jako kolegyně/kolega, jako lékař…“

za autorský kolektiv Jana Heřmanová

Velké Přílepy, červen 2012

1 ŠKUBOVÁ, J., CHVÁTALOVÁ, H.: Sestra: O životní cestě ženy, která dala svému povolání nový smysl, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, Brno 2004, str. 54–55.

1 Základní etické pojmy a teorie

Národy v průběhu dějin nepřežívají silou svého bohatství, ale silou pramenící z pomoci svým nejchudším členům. Národy nepřežívají díky své moci, nýbrž díky péči, nabídnuté slabým a nemocným. Civilizace se stává nezranitelnou pouze tehdy, když se stará o své zraněné.

Jonathan Sacks

1.1 Úvodní myšlenky

V rámci studia biologie a lékařství se obvykle pohybujeme v rámci přírodních věd, kde se zabýváme jasně stanovenými fakty, například:

– mezi kosti ruky patří humerus, radius a ulna,

– neurohypofýza uchovává a vylučuje dva hormony, které jsou tvořeny neurosekrečními buňkami hypotalamu: oxytocin a antidiuretický hormon (ADH, zvaný vazopresin).

V případě zkoušení studentů je relativně jednoduché vytvořit příslušné testové otázky. V našem případě by tyto otázky mohly znít „Které hlavní kosti například patří mezi kosti ruky?“, případně „Které dva hormony vylučuje neurohypofýza?“

Na každou z těchto otázek existuje jednoznačná, snadno klasifikovatelná odpověď^1 a tuto odpověď je třeba znát zpaměti, nelze ji logicky vyvodit. Odpověď je tedy třeba předem nastudovat. V rámci předmětu ošetřovatelská etika jsme ovšem konfrontováni s výrazně obtížnějšími typy otázek, jako jsou tyto:

– Co mám dělat, pokud přijde přímý nadřízený či lékař z vedlejší ordinace do práce pod vlivem návykových látek a je určité či reálné nebezpečí, že svým jednáním může poškodit pacienta?

– Je přijatelné přijmout od pacienta po zdařilé operaci či koupeli na lůžku dárek? A co před výkonem operace, před poskytnutím péče?

– Byla výstava „Bodies“, která se konala v Praze a v Brně, eticky neutrální nebo eticky zavrženíhodná? A lze vůbec nějak definovat, co vnímáme jako „eticky přijatelné“?

Na tyto a mnohé podobné otázky již málokdy existuje jednoznačná odpověď, na které by se všichni shodli. Různé etické názorové systémy budou dávat odlišné odpovědi, jinak bude na věc nahlížet utilitarismus se svým důrazem na následky daného jednání, zcela jinak deontologie Immanuela Kanta s důrazem na jednání samotné a ještě jinak aristotelská etika ctností s důrazem na jednajícího. Odpovědi také většinou nelze nějak dopředu nastudovat, v některých případech bude velmi záležet na kontextu celé situace, na zkušenostech, na správném odhadu situace a podobně.

Názorový střet by mohl vypadat následovně:

Na oddělení hematoonkologie je přijat 27letý lyžař se zlomenou nohou. Mladík je psychicky stabilní, své zranění vnímá jako běžný sportovní úraz. Lékaři ovšem vidí jeho stav podstatně vážněji. Jedná se o tzv. patologickou zlomeninu, která je neadekvátní působící síle, příčinou je rakovina kostí a prognóza se jeví velmi infaustní. Zdá se, že se jedná o terminální diagnózu. Co pacientovi říct?

Nyní můžeme uvést celou řadu přístupů, s některými argumenty bychom se pravděpodobně ztotožnili, vůči jiným se vyhradíme:

1. Pravdu bychom v tomto případě určitě říkat neměli a je potřeba použít tzv. milosrdnou lež: je reálná šance, že pokud řekneme pravdu, pacient se psychicky zhroutí, není možno vyloučit pokus o sebevraždu a nástup těžkých depresí. Pacientovi opravdu nikterak nepomůžeme, když jej uvedeme do reality, ba právě naopak. Jeho psychickou pohodu výrazně zhoršíme, to vše z víceméně sobeckých důvodů našeho čistého svědomí. Pravda a lež jsou slova, nic víc, a nám by především mělo ležet na srdci fyzické i psychické blaho pacienta. Pravdu a lež mohu použít, jak se zrovna hodí a je to účel, který světí prostředky. Konec konců, dobro a zlo, pravda a lež jsou jen konstrukty lidské mysli, člověk jen jedná, jediné, co je důležité, je všemi prostředky zmírnit utrpení pacienta. Následky jsou důležité, nikoli jednání samo o sobě. Pokud pacientovi pomůže lež, není žádný důvod, proč bychom neměli lež použít, vždyť pacient pravděpodobně záhy zemře v každém případě a nechť tedy zemře bez zbytečných depresí a za našeho stálého chlácholení, že se vlastně o nic vážného nejedná. Tento přístup by odpovídal utilitaristické etice.

2. Nebo naopak, pravdu bychom v tomto, jakož i ve všech jiných případech rozhodně říci měli, a to plnou pravdu a hned. Lhaním pacientovi bychom poškozovali vztah lékař – pacient a bylo by jen vítané, kdyby měli všichni čeští pacienti ve všech nemocnicích v zemi jistotu, že lékař jim řekne hned a bez obalu čistou a plnou pravdu se všemi lékařskými podrobnostmi. Obecně pravdu musíme říkat, neboť pravda je dobrá a nesmíme lhát, neboť lež je zlá. Jednání je důležité, nikoli následky. Pravda a lež nejsou jen slova, se kterými mohu žonglovat jako s kejklířskými míčky, jak se kdy hodí, nýbrž pravdou vyjadřují základní nastavení člověka, důvěryhodnost lékaře, důvěryhodnost lidské osoby. Takto by situaci pravděpodobně řešila Kantova deontologie.

3. Nebo ještě jinak: Etický kodex České lékařské komory říká v paragrafu 3, článku 5:

„… zadržení informací o nepříznivé diagnóze nebo prognóze je možné individuálně v zájmu nemocného dle úvahy a svědomí lékaře. V těchto případech by měl lékař, pokud nemocný neurčí jinak, informovat rodinné příslušníky pacienta, nebo osoby jemu blízké.“2

Tedy pacientovi nesmíme v žádném případě lhát, je ovšem možno mu část pravdy zatajit a celou pravdu dle úvahy a svědomí lékaře říct rodinným příslušníkům. Vše tedy řekneme pacientovým rodičům a manželce, a pacientovi sdělíme jen několik sice pravdivých, ale dílčích informací a především se vyhneme slovu „rakovina“. Co ale nastane v případě, až se za několik desítek let dostanou příbuzní posléze sami do role pacienta a díky této zkušenosti a priori nebudou lékaři věřit, ať už řekne cokoli, etický kodex ČLK neřeší.

4. Anebo na závěr: Pacientovi nikdy nesmíme lhát a říct pravdu je povinností lékaře, ovšem důležité bude jakou pravdu, kolik z ní, kdy a před kým. Sdělování pravdy je velkým komunikačním uměním. Některým pacientům stačí vědomí, že lékař považuje jejich stav za velmi vážný, jiní chtějí slyšet všechny molekulárně biologické detaily. Jiní při slově „rakovina“ přestanou vnímat a dále nejsou schopni poslouchat. Takovýmto pacientům bude třeba dávkovat pravdu opakovaně a po troškách. Vždy musí být čas na dotazy. Pravdu sdělujeme vždy ráno nebo dopoledne, nikdy ne pozdě večer, nikdy ne ve stoje na chodbě a už vůbec ne mobilním telefonem.

S výjimkou posledního případu bychom zřejmě všem uvedeným postojům mohli určité momenty vytknout, ovšem na některých bychom mohli nalézt mnoho kladných rysů.

A co příklad výstavy „Bodies“? Byla jednoznačně dobrá, neboť probouzí zájem veřejnosti o anatomii lidského těla, jeho komplikovanou strukturu a sofistikovanou stavbu. Výstava se těšila širokému zájmu veřejnosti a je jistě dobře, když se co nejširší okruh lidí může seznámit s něčím tak důmyslným, jako je sofistikovaná architektura lidského těla. Anebo jinak. Výstava byla eticky naprosto zavrženíhodná, neboť vystavené „exponáty“ byli kdysi živí lidé, kteří navíc s posmrtným vystavováním svých těl nikdy nedali informovaný souhlas (alespoň v případe provozovatelů některých z mnoha výstav probíhajících nyní v Evropě). Vystavené „exponáty“ jsou sice již několik desítek let zesnulí lidé, které již nelze dnes identifikovat, to ale nic nemění na faktu, že se jedná o osoby principiálně stejné, jako jsme my. Na výstavě tedy spíše jde o naši nekrofilní fascinaci smrtí, kdy nás na prohlídku vůbec nelákají anatomické detaily svalů, nýbrž představa, že tito lidí byli kdysi živí, kdysi dýchali, žili, milovali a nenáviděli tak, jako my. Kdyby se na výstavě prezentovaly místo lidí k nerozeznání podobné modely z umělé hmoty a plastových trubiček, nikdo by na ni nepřišel. Nejedná se tedy o náš zájem o stavbu lidského těla, nýbrž o naši až patologickou fascinaci smrtí. Jsme civilizace, která na jedné straně téma smrti tabuizuje, v médiích se o ní seriózně píše jen velmi zřídka, a na straně druhé jsme smrtí fascinováni, smrt například vídáme každý večer na televizní obrazovce ve stovkách stylizovaných podob. Problém smrti, vytěsněný přes den dveřmi, se nám tak pozdě v noci vrací oknem.

Vyučující lékařské etiky a ošetřovatelství je tak v mnohem komplikovanější pozici než jeho kolega anatom či fyziolog. Na jeho přednáškách se ani tak nejedná o to, aby „ten, který ví, učil ty, kteří nevědí“, vyučující etiky není zvěstovatelem konečné pravdy a na rozdíl od vyučujících přírodovědných předmětů není v „God-like position“ (není v pozici Boží či na místě Boha, aby zvěstoval konečnou pravdu). Jeho úkol je podstatně složitější. Na rozdíl od svých kolegů není etik nutně „ten, který ví“ a který bude znalosti kontrolovat v kolokviu. Vyučující není „opinion-maker“ (ten, který vytváří mínění), spíš klade otázky, má být spíše katalyzátorem a nesnaží se nutně přesvědčit posluchače o svých názorech. Jeho úkolem je na úvod shrnout, co se o problému ví a pak se pokusit moderovat diskusi.

Otázky, které pokládá studentům, mohou vypadat například takto: Máme zásady pro své jednání brát z hlasu svědomí? Nebo je nutno je odůvodňovat přísně racionálními argumenty? Nebo stačí jen zachovávat zákony dané státem? A když posuzujeme určité jednání, záleží na úmyslech jednajícího (jeho „dobré vůli“)? Nebo na následcích, které má jednání pro všechny, jichž se týká? Nebo spíše na osobě jednajícího?

Nejprve se tedy podíváme na obecný postup při řešení bioetického problému, ať sdělování pravdy terminálně nemocnému nebo na jakýkoliv jiný, tak, jak jej s využitím mnoha zdrojů česky psané i zahraniční literatury praktikujeme v seminářích z ošetřovatelské etiky. Tento postup je ostatně možno použít v konfrontaci s jakýmkoli obecným problémem, který přinese životní situace.

1.2 Etický problém a postup při jeho řešení

Při setkání s jakýmkoli etickým dilematem stojí za to se naučit postupovat v následujících třech krocích. Nejprve si ujasnit, oč se vlastně přesně technicky jedná. Následně zkusíme na základě těchto detailních „technických“ znalostí shromáždit všechny možné argumenty pro a všechny možné argumenty proti. Jsou-li k dispozici, je možno se inspirovat texty filosofů minulých staletí či názory různých náboženských systémů – buď proto, abychom se jimi nechali inspirovat, nebo naopak proto, abychom se vůči nim vymezili. Nakonec se pokusíme o formulování vlastního stanoviska, které ovšem bude dobře argumentačně zajištěné.

1.2.1 Popis problému na molekulární nebo biologické rovině

V prvním bodě zkusímepopsat problém na biologické, lékařské či sociologické rovině, zjistit, oč se vlastně přesně jedná. Jakkoli banálně tato věta může znít, má mimořádnou důležitost. I když je možno se v denním tisku dočíst například o eutanázii, pro správné a přesné řešení etických otázek spojených s eutanázií je třeba detailně znát, jak vlastně eutanázii definovat, co se vlastně přesně děje v časovém úseku mezi první opatrně vyslovenou žádostí pacienta o eutanázii a jeho reálnou smrtí. Je jedna eutanázie, nebo je více typů eutanázie?

A v případě asistované reprodukce, co se vlastně přesně děje od prvního dialogu mezi partnery a pozvolného uvědomování si neschopnosti počít dítě přirozeným způsobem, přes celou proceduru až po porod?

Je rysem moderní doby, že některé etické problémy (týkající se např. terapeutického klonování) vyžadují po eticích tak hluboký ponor do problematiky, že se člověku s klasickým filosofickým vzděláním stává problém příliš vzdáleným a o tom, „co se má dělat“, pak rozhodují sami vykonávající molekulární genetici, jejichž rozhodování mohou ovlivňovat různé střety zájmů, pracovní pozice atd.

V debatě o etických otázkách spojených například s asistovanou reprodukcí je tedy třeba velmi přesně vědět, co to asistovaná reprodukce je, jak přesně se provádí, co je to preimplantační diagnostika, co se rozumí pojmem „nadpočetná embrya“, co je to redukce těhotenství a podobně. A nezapomeňme: Dobrá etika začíná s dobrými fakty!

Jindy se v tomto prvním kroku zaměříme na popis situace na daném pracovišti, např. na to, jak funguje komunikace mezi sestrami, jaké jsou vztahy mezi sestrami a lékaři, jakým způsobem je pacientům sdělována diagnóza nebo jak probíhá komunikace mezi sestrami a pacienty.

1.2.2 Deskriptivní etika

Deskripce znamená popis a v rámci deskriptivní etiky hovoříme o rozkrytí problému a snaze o popis či vyjmenování etických postojů z různých úhlů pohledu. V tomto druhém bodu se zkusíme nejprve zeptat, zda již o našem problému neexistují odkazy v literatuře, zda nebyl řešen v minulých desetiletích či staletích. Na mnohé etické otázky se již od dob nejstarších řeckých filosofů hledaly odpovědi a byly od dob Aristotelovy Etiky Nikomachovy až do současnosti mnoha filosofy opakovaně a do detailu promýšleny – krádež, vraždu nevinného, trest smrti, pojem spravedlivé války a podobně již promýšlely nejlepší mozky minulých dob a bylo by neuvážené, kdybychom se s názory minulých tisíciletí přinejmenším neseznámili. Podobně je užitečné být obeznámen, ať už pro inspiraci nebo pro vymezení se, se stanovisky různých náboženských systémů, v Evropě nejspíše především judaismu a jeho mladší větve křesťanství.

S jinými otázkami jsme nikdy dříve nebyli konfrontováni a nemůžeme se opřít o „moudrost předků“ – což se týče například situace embrya zastaveného ve vývoji v tekutém dusíku (je toto embryo „něco“ nebo „někdo“?) nebo etických otázek plynoucích z nasekvenování lidského genomu (hrozí nám přízrak novodobé eugeniky?). Zde nám žádní filosofové minulosti přímou radu nedají. Jsme totiž první generace, která je s daným problémem konfrontována.

Nyní tedy zkusíme shromáždit všechny možné argumenty pro a všechny možné argumenty proti. Zkusíme přihlédnout ke kontextu celé situace a představit si všechny možné způsoby řešení s jejich výhodami i nevýhodami.

1.2.3 Normativní etika

Normativní etika je nejdůležitějším bodem. Snahou normativní etiky jeidentifikace hodnot, tedy co si myslím já a proč. Je zde tedy snaha o vlastní stanovisko, ovšem argumentačně dobře pojištěné. Z různých stanovisek deskriptivní etiky se pak snažíme identifikovat ta, která lze racionálně obhájit, s vědomím, že i jiní inteligentní lidé pohlížejí občas na tentýž problém odlišně. Stojí za to si uvědomit, že je rozdíl, zda relativizuji svůj absolutní nárok na držení pravdy, nebo pravdu samotnou. Na cestu etického rozvažování má smysl se vydat pouze tehdy, pokud se shodneme, že existuje cíl, pokud se shodneme na tom, že některé způsoby jednání jsou lepší než jiné.

1.3 Vztah mezi přírodními vědami a etikou: co je a co by mělo být

Přírodní vědy zkoumají,co jest. Z pozorování a experimentů se snaží odvodit hypotézy a z hypotéz teorie. Na rozdíl od přírodních věd etika zkoumá nejen, co jest, nýbrž předevšímco by mělo být, jaké jednání je to správné. Přírodní vědy zde etice příliš nepomohou, neboť je logicky nemožné odvozovat normativní závěry od výpovědí deskriptivních. Slovy skotského filosofa Davida Huma „jest“ neznamená „mělo by“ (v angličtině „is“ neznamená „ought“).

Z toho, co je, nelze činit závěry o tom, co má být, z deklarativních vět nelze odvozovat věty preskriptivní, z faktů nelze vyvozovat hodnoty, z přírodních věd se nelze dostat k etice. Přírodní vědy nám tedy nepomohou při hledání správného jednání. Newtonova teorie gravitace ani Einsteinova teorie relativity nejsou morálně ani dobré ani špatné, jsou to teorie, které se nějak snaží s větším či menším úspěchem popsat chování přírody, nic víc. Příroda venku za oknem funguje bez morálního znaménka, věci se v ní dějí a gravitace, chemické reakce, fotosyntéza nebo i četné případy parazitismů či recipročních altruismů v živočišné říši nejsou morálně ani dobré ani špatné, je možno jen říci, že jsou. V tomto smyslu je jedině člověk díky své svobodě a schopnosti nahlédnout situaci z pozice ostatních účastníků schopen etického nebo neetického jednání. Proto mluvíme o tom, že pouze člověk jepropuštěnec přírody, že jevyvázán ze svého okolíči že příroda není ani tak naše matka, jako spíše poloviční matka, macecha („stepmother“). Jedině člověk může jednat ještě i jinak a nést za své jednání odpovědnost, rozhodnout se pro dobro nebo pro zlo, právě proto, že jsme oni propuštěnci přírody. Podle Immanuela Kanta existují dva světy:říše nutnosti, kde vládnou přírodní zákony, aříše svobody, kde se rozhodujeme a vedeme své životy. V této perspektivě by tedy říše nutnosti byla doménou přírodních věd, zatímco říše svobody by byla doménou etiky.

1.4 Etika, morálka, mrav

Termín „etika“ pochází od Aristotela (384–322 př. Kr.), který v lidské činnosti rozlišuje 1. činnost teoretickou (poznání), dále 2. činnost tvořivou (zhotovování). Tvořivá činnost nemá cíl sama v sobě, ale v tom, co vytváří. Cílem práce je produkt, dům nebo umělecké dílo. Není zde důležitá cesta, nýbrž finální výrobek. A konečně 3. činnost praktickou (jednání).

V praktické činnosti je cílem samo jednání: např. pomoc nemocnému je hodnota sama o sobě. Etika je tedy uměním žít, je to nejpraktičtější a nejdůležitější ze všech lidských činností. A toto umění nám není dáno, je třeba se mu učit. Tato myšlenka bude později rozpracována: podobně jako se houslista musí dlouze učit umění hry na housle, musíme se i my učit umění žít. Toto umění nám není dáno, není v naší přirozenosti, avšak není ani proti ní. I správné prožívání života je tedy určitý druh umění, kterému se musíme učit podobně, jako se svému umění učí houslový virtuóz. Nebo ještě jinak: pokud bychom život člověka přirovnali k velkému bílému malířskému plátnu, každé slovo, které proneseme, každý čin, který vykonáme, je tahem štětce na tomto plátně. V životě pak jde o to, aby v okamžiku naší smrti byl výsledný obraz co nejkrásnější. Na rozdíl od tvořivé činnosti, kde se jedná až o hotový výrobek, je v etice právě jednání, které je důležité.

Arno Anzenbacher^3 etiku, morálku a mrav definuje takto:

Ethos= ethos = slovo prý původně označovalo místo pastvy zvířat nebo stáj, rovněž způsob chování zvířat (odtud i nauka o chování zvířat, etologie). Přeneseně se jedná o místo bydlení a všechny obyčeje v rámci společného bydlení. Etika tedy zkoumá způsob jednání, myšlení. Etika zkoumá, co je to svědomí, svoboda, zda existuje jen jedna etika, atd. Etika je tedy studium morality s využitím nástrojů a metodologie filosofie. Stejný slovní základ má i vědaetologie, nauka o chování zvířat, rozpracovaná v první půli 20. století Konradem Lorenzem a Niko Tinbergenem. Etologie zkoumá například, jak spolu zvířata komunikují, jak si obhajují teritoria, či jak si určují hierarchii v tlupách.

Mos znamenalo původně vůle, a to zejména vůle určená bohy nebo panovníky; tradiční předpisy a zákony a obyčeje (mores). Především ale označuje vůli člověku uloženou předpisy a zákony či bohy. Biblické desatero je tedy souborem morálních pravidel. Podobně výzva zakazující například kouření v areálu nemocnice je morálním imperativem, nikoli etickým. Anglosasové by nám řekli, že zatímco etika je „matter of knowing“ (záležitost poznání), morálka je „matter of doing“ (záležitost konání). Slovo „morální“ přitom bývá spojováno s pojmy jako „dobrý“ nebo „správný“, naopak „nemorální“ obsahuje konotace „špatný“ či „zlý“.

Mrav– nrav pochází z ruského nraviťsja, líbit se. Mrav je tedy to, co se líbí, co je vhodné, co daná společnost ještě považuje za akceptovatelné. Můžeme dokonce hovořit i o určitém „mravním klimatu“, o prostředí idejí, myšlenek, ve kterém žijeme o tom, co je přijatelné, odpustitelné, tolerovatelné atp. Vážné i méně vážné příklady z historie jsou nabíledni. Společné soužití dvou osob opačného pohlaví bez oddacího listu bylo kdysi považováno za nemravné, dnes je již společností široce akceptováno. Z roku 1931 je například znám slav-

ný „Kubátův zákon“, zakazující během vlny právě se rozvíjejícího trampského hnutí první republiky „společné táboření osob různého pohlaví v přírodě i ve stanech“4bez oddacího listu. Naopak velmi závažné bylo mravní klima národního socialismu v Německu třicátých let 20. století, všeprostupující antisemitismus, který se posléze projevil diskriminačními Norimberskými zákony v roce 1935, proti kterým téměř nikdo neprotestoval. Můžeme rovněž vzpomenout názory na instituci manželství ve starověku, v 19. století a dnes, názory na eutanázii ve starém Řecku a dnes. Podobně se mění názory na homosexualitu ve starém Řecku, v 19. století (např. v Anglii byla od roku 1885 ilegální a mimo jiné vedla k odsouzení Oscara Wilda do vězení) a dnes.

Je třeba říci, že v současnosti dochází k určitému zúžení pojmu „etické jednání“. Jak jsme viděli u Aristotela, v antice se jedná o formaci životního postoje člověka, celého jeho charakteru. Pozdější vývoj bude silně redukcionistický. Jak uvidíme dále, současná etika se již neptá, jaký by člověk měl být, nýbrž jak by člověk měl jednat.

Immanuel Kant nazývá etiku vědou o zákonech svobody:

„Veškeré rozumové poznání je buď materiální, a posuzuje se jím nějaký objekt; nebo formální, a zabývá se pouze samotnou formou rozvažování arozumu i obecnými pravidly myšlení vůbec bez zřetele na rozličnost objektů. Formální filosofie se nazývá logikou. Oproti tomu materiální filosofie, která se zabývá určitými předměty a zákony, jimž ty předměty jsou podřízeny, je zase dvojí. Ty zákony jsou buď zákony přírody, nebo svobody. Věda o zákonech přírody se nazývá fyzika, věda o zákonech svobody etika.“5

1.5 Počátky etiky a problém svobody

Před 4–8 miliony lety se jedna evoluční linie primátů rozdělí a zamíří na jedné straně k recentním šimpanzům, na straně druhé kHomo sapiens sapiens. Můžeme tedy s jistotou říci, že před oněmi 4–8 miliony let, v okamžiku vzniku evolučního rozdělení zde lidé ještě bezpečně nebyli, zdá se totiž nemyslitelné, aby z člověka vznikl lidoop. My v 21. století ovšem lidmi jsme, a mezi současností a oním společným zvířecím předkem šimpanze a člověka se tak rozprostírá široká oblast nejistoty. Kdy vlastně přesně vznikl člověk, a co to znamená být člověkem? Je zvláštní, že ani antropologové se příliš neshodnou v tom, jak vlastně ze zorného úhlu zoologie klasifikovatHomo sapiens sapiensa identifikovat určující vlastnosti našeho druhu. Antropologové si nejsou příliš jisti,kdy v minulosti přesně vzniká rod Homo (kdy nalezenou lebku už smíme klasifikovat jakoHomoa kdy to ještě jeAustralopithecus), bylo to ve chvíli zhotovení prvního uměleckého díla, prvního tanečního kroku, vznikem řeči, prvním pohřbem nebo kdy? Na rozdíl od zubů, kostí a lebek chování nezkamení, a tak máme jen velmi nepřímé doklady, první nástroje či později první umělecké předměty. Jedním z klíčových momentů evoluce byl nepochybně vznik svobody, vznik etiky, vědomí, že lze jednat ještě i jinak, onoho uvolnění se z těsné kazajky instinktů. Běžný přístup biologické antropologie je změřit objem lebky a má-li lebka objem 650 cm^3a více,6je to již „Homo“, má-li menší objem, je to ještě „Australopithecus“. Tento objem lebky, zvaný mozkový rubikon, se snad může stát užitečnou pomůckou pro biologickou antropologii, ovšem filosofickou antropologii neuspokojí.

Objev vlastní svobody byla možná ta chvíle, kdy se onen tvor stává člověkem. Člověk již není součástí „věčného koloběhu kmene“,7 ale jeho individuální život se odehrává mezi narozením a smrtí. Svoboda se stává jiskřivou možností, je možno jednat ještě i jinak a před námi náhle leží vějíř různých možností. Spolu s opojením ale zároveň přichází vědomí závratné propasti: je možné jednat i špatně. Z osudu člověka se stala volba. Svoboda se ale zároveň stává nepříjemnou společnicí, neboť se svobodou vzniká i odpovědnost. Možná proto v antice vzrůstá význam Osudu.8

V 5. století před Kristem píše Sofoklés tragédii Král Oidipús, která se mimo jiné zabývá vztahem člověka k jeho předem určenému osudu. Ať se již na oidipovskou tragédii díváme jakkoli, a výklad této tragédie se odehrává na mnoha rovinách, jedno je jisté: člověk svému osudu neunikne. Oidipús zná věštbu, že zabije svého otce a ožení se s vlastní matkou, a přestože se celý život snaží věštbě uniknout, nakonec zjišťuje, že náhodný pocestný, jehož kdysi ve sporu zabil, byl jeho vlastní otec Láios a že Iokasté, jeho manželka a matka jeho dětí, je jeho vlastní matka.

Antické válečné věštění, věštění z vnitřností zvířat a ptáků či slovanské sudičky pak jsou jen variací na dané téma. C.G. Jung správně poukazuje na to, že pokud se někdo odvážil dělat věci jinak, musel být buď vtělený Bůh, nebo vtělený ďábel:

„A obyčejnému člověku vždycky připadalo podivné, že někdo před vyšlapanou cestou a známými cíly dává přednost strmé a úzké stezce vedoucí do neznáma. Proto se také vždycky mělo za to, že pokud takový člověk není šílený,jistě v něm sídlí démon nebo Bůh; neboť ten zázrak, že by to někdo mohl dělat jinak, než jak to lidstvo odedávna dělalo, se dal vysvětlit jen nadáním démonickou silou nebo božským duchem.“9

Ani současnost není o mnoho radostnější. Od Hitlerova „přebírám veškerou odpovědnost“ až po současné sekty a extremistické politické strany je možno poněkud pesimisticky nahlížet, že naše verbální touha po svobodě je až příliš často spojena s praktickým delegováním odpovědnosti na organizaci, stát či náboženského nebo politického vůdce, který rozhodne za nás.

Jan Sokol pedagogicky velmi názorně rozděluje svobodu na tři oblasti, které nazývá 1. svoboda reklamy, 2. svoboda supermarketu a 3. svoboda hry.10 V prvním typu svobody se jedná o svobodu od něčeho, tu, kterou zpravidla znázorňujeme rozlomenými pouty. Mladík v reklamě odjíždí pryč od lidí směrem do pouště, pryč od školního zvonění, rodičů a jejich příkazů a zákazů všeho co nás svazuje – tak chutná svoboda.

Ve svobodě supermarketu je to již svoboda k něčemu, mohu si vybrat z nabízených alternativ, avšak podobně jako v supermarketu jsem omezen nabízeným zbožím. Tento typ svobody zažíváme rovněž před politickými volbami. Mohu sice volit svobodně, ale nabídka bývá velmi omezená a občas značně depresivní.

Konečně třetím typem svobody je svoboda hry. Zde jsem již mnohem svobodnější než v předchozích dvou případech, neboť míček v tenise mohu odpálit mnoha různými způsoby. Ale přece jen jsem dvěma důležitými fenomény omezen: pravidly hry a akcemi svého protihráče. Snad proto je největší tradice demokracie a svobody v zemích, které berou sport vážně, neboť je možné, že na hřišti určitým způsobem pozorujeme model našeho vlastního života. Možná je společnost jako fotbal: snažím se co nejlépe hrát za svůj tým a doufám, že zvítězí. Ovšem vím, že pravidla hry jsou důležitější než tým, za který hraji, neboť bez pravidel není hra a bez hry není tým. Pokud si tedy chci zahrát hru s názvem život, i zde je třeba dodržovat pravidla a respektovat své spoluhráče či protihráče.

Fakt, že svoboda sportu nebo svoboda samotného života v sobě kontraintuitivně skrývá určitá omezení, velmi hezky ilustruje ve zdánlivě banálním příběhu Jonathan Sacks:

„Udělejme myšlenkový experiment, kdy za filosofem přilétá jeho přítel, návštěvník z Marsu. Marťan sleduje celý den rušný provoz na silnici, obrací se k nám a říká: “Vy, pozemšťané, máte velmi konformistické názory na dopravu. Všiml jsem si, že všichni řidiči jezdí po levé straně vozovky(Sacks žije ve Velké Británii – pozn. M.V.). U nás na Marsu bychom na něco takového pohlíželi jako na nemyslitelné omezení naší svobody. Na Marsu je otázkou principu, aby si každý mohl svobodně vybrat, na které straně vozovky bude jezdit.“

„Ale to způsobí chaos“, odpovíme.

„Chaos“, odvětí Marťan, „je cena, kterou jsme připraveni zaplatit za svobodu.“11

1.6 Svoboda mezi behaviorismem a genetickým determinismem

Výrazné, privilegované osobnosti minulosti, králové, papežové nebo šlechtici byli často dobří a často zlí, ale svých hříchů si bez výjimky byli vědomi a věděli bez smlouvání, že po smrti je po zásluze čeká nebe nebo peklo. V současnosti nastal důležitý posun: stali jsme se společenstvím lidí, kteří za nic nemohou, kteří přesouvají odpovědnost na něco nebo na někoho jiného. Chyby se dějí stále, ale je to jen zřídkakdy naše vina. Moderní biologie tomuto posunu výrazně napomohla.

Dva důležití hráči, kteří ovlivňují naše výsledné chování, jsou geny a prostředí, to víme nejméně od roku 1863, kdy Francis Galton poprvé použil termín „nature – nurture“.

U člověka jen nebylo dlouho jasné, zda za vše může výchova, jak hlásal svého času behaviorismus nebo za vše geny, jak hlásá genetický determinismus dnes – nebo tak napůl. Ovšem pokud člověk není nic než průsečík genů a prostředí, pak pro neměřitelnou odpovědnost, méně hezkou sestru svobody, již mnoho prostoru nezbývá.

Pro člověka je tradičně pochopitelnější omluvit své chyby poukazem na prostředí a v soudních procesech se stal běžným argument, že za vše může problematické rodinné zázemí, neempatičtí učitelé, špatné okolí, neutěšená doba nebo nesprávně nastavená společnost.

1.6.1 Behaviorismus

Takovéto řešení problému lidské svobody (a odpovědnosti, která je druhou stranou téže mince) přináší behaviorismus, který přichází s představou, že

člověk je výlučným produktem své výchovy. Při narození je tedy každý člověk jakousi bílou, nepopsanou deskou a o tom, jaký bude, rozhodne výlučně prostředí, do kterého se narodí, výchova a všechny okolnosti světa kolem. Filosof Claud-Adrien Helvétius (1715–1771) vydává již v roce 1758 knihu De l´Esprit, ve které píše:

„Všichni lidé se rodí se stejnou mentální kapacitou; nejrůznější rozdíly, které vnímáme mezi lidmi tak ostře, nejsou ničím než výsledkem odlišného sociálního prostředí a příležitostí.“12

O 15 let později vydává Helvétius knihu De l´Homme, jejíž základní myšlenka je totožná – „l’éducation peut tout“ (vzdělání může vše).

V roce 1924 publikuje behaviorista John Watson text, který bude později uváděn v mnoha učebnicích psychologie. I když je třeba říci, že tento často uváděný citát je do jisté míry vytržený z kontextu, základní myšlenka je z něj jasně patrná:

„… dejte mi tucet zdravých dětí a možnost je vychovávat a zaručuji vám, že každého z nich, kterého náhodně vyberu, budu schopen vychovat do jakékoli profese chcete – doktora, právníka, umělce, obchodníka – anebo, ano, žebráka či zloděje; to vše bez ohledu na jejich talenty, schopnosti, dovednosti či rasový původ jejich předků.“13

Pokud se tedy na svět podívám ze zorného úhlu onoho žebráka či zloděje, mohu odpovědnost za své jednání přenést na své vychovatele. Nejsem nic než produkt svého prostředí, výsledek výchovy. Vždyť pokud by byl tento citát pravdivý, člověk není nic než kus sochařské hlíny, či plastelíny, ze které výchova či vychovatelé mohou uhníst libovolného člověka, libovolnou povahu či charakter, umělce nebo zloděje, obchodníka nebo žebráka. Pokud by tomu tak bylo, jednalo by se o dobrou zprávu pro všechny diktátory: člověka by bylo možno vymodelovat výchovou či propagandou do libovolného tvaru. Naneštěstí pro totalitní režimy a naštěstí pro člověka je behaviorismus dnes považován za překonaný.

Na obranu Johna Watsona je ovšem třeba říci, že i on uznával určitý genetický vliv na utváření člověka.14

1.6.2 Genetický determinismus

Přesně opačný názor než behaviorismus zastává tzv. genetický determinismus. Tento směr, podobně jako behaviorismus, problematizuje možnost svobodného rozhodování, ovšem z odlišného stanoviska. Zatímco behaviorismus poukazuje na vliv výchovy, vůči kterému je lidská svoboda, existuje-li vůbec, bezmocná, genetický determinismus podobně poukazuje na rozhodující vliv dědičnosti, který stejným způsobem přebíjí skromné možnosti lidské svobody (jsou-li jaké). V témže roce 1925, ve kterém John Watson publikuje své dílo Behaviorism, tímto opačným způsobem argumentuje Clarence Darrow, který obhajoval dva mladíky, kteří byli obviněni z vraždy čtrnáctiletého chlapce. Díky této řeči pro ně dosáhl doživotí místo trestu smrti.

„Příroda je silná a nemilosrdná. Příroda pracuje svým vlastním tajuplným způsobem, a my jsme její oběti. Sami se sebou toho mnoho činit nemůžeme. Příroda má v ruce partituru, a my hrajeme podle jejích not.“15

Člověk nemůže jednat jinak, neboť je produktem svých genů, které jej manipulují do různých životních situací, a my lidé jsme tedy jen bezmocní pěšci na šachovnici přírody. Člověk v této perspektivě není nic než bezmocný nositel svých genů, které manipulují jeho chování a genetický program v něm jej vede k tomu, aby co nejvíce rozmnožil geny, které jej vytvořily. Nic víc, v tomto je celý příběh člověka.

„Ve své nejjednodušší podobě hlásá neurogenetický determinismus přímý vztah mezi geny a chováním. (...) Pouliční násilí je způsobeno lidmi, kteří mají „násilnické“ nebo „kriminální“ geny, ženy jsou v depresích, neboť mají geny „pro“ depresi, lidé se opíjejí, neboť mají geny „pro“ alkoholismus.“16

Podle genetických deterministů odpovídají geny za politickou volbu, religiositu, ateismus, úspěchy v investování, neúspěchy v investování, ženskou nevěru, mužskou nevěru, heterosexualitu, homosexualitu, alkoholismus, návyk na nikotin, návyk na heroin, paměť, inteligenci, a samozřejmě za agresivní a násilnické chování. S trochou nadsázky je možno říct, že po ulicích dnes chodí bezdomovci s geny pro bezdomovectví, jsou zde alkoholici s geny pro alkoholismus, násilníci s geny pro násilnictví, akademici s geny pro inteligenci a depresivní ženy s geny pro depresi.

Pokud má někdo gen pro násilí, pak za své chování může tak málo, jako může za jiné genetické choroby, jako je cystická fibróza nebo srpkovitá anémie. Velmi podobně jako Steven Rose se vyjadřuje i britský lékař Theodore Dalrymple, který se mnoho let věnoval lékařské péči o mladistvé Brity z předměstí velkých měst:

„Všeobecně převládající koncepce závislosti dnes hlásá, že jde v podstatě o nemoc charakterizovanou neodolatelným nutkáním (které se šíří neurochemicky a možná je svou podstatou dědičné) konzumovat drogu či nějakou jinou látku, nebo opakovaně jednat sebedestruktivním či protispolečenským způsobem. Takový závislý člověk si prostě nemůže pomoci, a jelikož jeho chování je projevem nemoci, vykazuje stejnou morální povahu asi jako počasí.“17

Závislost na drogách nebo na agresivitě se tak logicky stala nemocí, a pokud lékaři pacienta nejsou schopni vyléčit, nedá se nic dělat, pacient bude nadále agresivní. Za svoji agresivitu však může tak málo, jako může za svoji chřipku či angínu. Na vině je společnost, nebo genetická konstelace. Za geny ani za rodiče ovšem nikdo nemůže. Podobně by nás ale mělo omluvit, pokud jsme byli v mládí sexuálně zneužíváni, šikanováni ve škole nebo se právě teď snažíme odvyknout kouření.

Dochází tak ke zvláštnímu paradoxu: na jedné straně se snažíme natáhnout prostor své svobody na maximum a vyhlašujeme pro sebe stále nová a nová práva, na druhé straně si v případě nezdaru zřídkakdy připouštíme vlastní chyby. Vždy je po ruce někdo odpovědný, chudoba, diskriminace, média, vláda, rodičovské geny, vzdělávací systém nebo psychologické zneužívání v mládí. Ze společnosti odpovědných a plnoprávných lidí jsme se stali společenstvím obětí.

„Zaměstnanec, chodící do práce pokaždé pozdě, může svému zaměstnavateli argumentovat tím, že je obětí „syndromu pozdního příchodu“. Pokud člověk ztratí práci, může žalovat zaměstnavatele za způsobenou psychickou újmu, pokud řidič řídí opilý, může někoho žalovat za to, že jej nevaroval, aby přestal včas pít. Na vině je vždy někdo jiný.“18

Snad je útěk od odpovědnosti k naučené bezmocnosti jedním z nejstarších lidských pokušení. Etika bude znovu a znovu zdůrazňovat, že krom vlivu genů a vlivu prostředí je zde ještě existující, i když neměřitelná oblast svobody a z ní plynoucí odpovědnosti. Přes všechny polehčující a vysvětlující vlivy zanedbané výchovy či neblahé genetické zátěže je to nakonec přece jen člověk sám, který za své jednání nese konečnou odpovědnost.

1.7 Kdo je osoba?

Na první pohled by se mohlo zdát, že každá kultura má svá vlastní pravidla etické hry a že je možno říci „jiný kraj, jiný mrav“. A opravdu, v řadě obyčejů se lidské komunity rozptýlené po povrchu kontinentů zřetelně odlišují, mají jiný názor na to, kolik má mít muž manželek a podobně. V rámci bioetiky platí zřetelně odlišná legislativa, týkající se zisku kmenových buněk z lidských embryí, v sousedním Německu a v naší zemi. Při hlubším průzkumu ale zjistíme, že i když se v oněch jednotlivostech lišíme (tzv. particular morality), univerzálně máme mnoho společného (tzv. common morality). Všechny lidské komunity na světě by se pravděpodobně shodly na tom, že utéct z boje je zbabělost, a že vražda rodiče nebo okradení bratra je nějak špatně. Podobně všechny lidské komunity na světě mají nějaká sexuální tabu, nějak je ritualizovaně ošetřeno různými manželskými ceremoniemi, která žena patří ke kterému muži, a všude existuje určitá úcta k životu v nejobecnějším slova smyslu. S určitým překvapením tak při hlubší reflexi objevíme, že rozdíly mezi kulturami nejsou ani tak v tom, že bychom se neshodli na tom, že zabít nevinného je zločin nebo že okrást chudého je špatná věc, jako spíše v tom, na koho jsme tyto etické principy ochotni aplikovat, kdo je osoba. Zabít nevinného je jistě špatně, ale co jestli se jedná o zvíře – je jeho zabití na jatkách nebo v rámci laboratorního experimentu také zločinem? Problém tedy není ani tak v etických pravidlech, jako v definování toho, kdo tu je onen nevinný nebo chudý. Od morálky mnoha lovecko-sběračských uskupení, které typicky vnímají jako osoby pouze členy své rodiny, rodu či kmene (kde jsou ovšem všichni členové více či méně spojeni genetickou příbuzností) jsme v průběhu evropských dějin krok za krokem rozšiřovali definici osoby dál a dál. Občanská válka v USA v 19. století přispěla ke zrušení otroctví a do okruhu osob se základními lidskými právy se dostali lidé nezávisle na barvě pleti, od konce 19. století po současnost budou feministky bojovat za rovnoprávné postavení žen a od začátku 20. století se velmi správně snažíme začlenit do onoho kruhu rovnoprávných osob i lidi s mentální nemocí. Člověk s chřipkou, člověk se schizofrenií, člověk s Downovým syndromem – vždy ale především člověk, stejný jako my.

A tak na počátku 21. století již víme, že lidé bez rozdílu barvy pleti, pohlaví, stáří, filosofických, politických nebo náboženských názorů, fyzické či mentální nemoci a bez ohledu na zemi zrození, bez ohledu na to, zda se jedná o občany prvního světa nebo třetího světa, jsou lidské osoby a všem bez rozdílu náleží základní lidská práva.

Druhá polovina dvacátého století problém osoby znovu otevřela, avšak tentokráte ve zcela jiné perspektivě, a všímá si jednoho konkrétního člověka a jeho života od zygoty po smrt. Pokud již víme, že všichni lidé na Zemi jsou osoby a platí pro ně etické zákony, jak definovat osobu v průběhu jednoho lidského života? V červnu 1978 se narodila Louise Brown, první dítě ze zkumavky a do dnešních dnů (2012) se na světě narodilo přibližně 4,3 miliónů dětí pomocí technik asistované reprodukce. Spolu s těmito dětmi ovšem vzniká (či je „vyrobeno“) mnoho dalších embryí, která z různých důvodů nikdy nebudou transferována do dělohy budoucí matky a zbudou jako daň úspěšných embryotransferů. Přesná čísla nejsou známa, ale odhaduje se, že toho času máme v Evropě snad něco kolem miliónu (pravděpodobně ale mnohem více) embryí zamražených v tekutém dusíku, embryí, která nám zbyla po úspěšně provedených technikáchin vitrofertilizací – a vlastně nevíme, co přesně máme zamraženo. Jedná se o nezávazné shluky buněk, biologický materiál vhodný pro experimentování, nebo o lidské osoby s plnou důstojností?

Kdo je to tedy lidská osoba? Lidský oocyt? Určitě ano – může z něj vzniknout dospělá lidská osoba. Určitě ne, neboť jedna buňka lidské těla nepochybně nemá nějakou zvláštní dignitu, důstojnost. Když někdo po drobné nehodě ztratí trochu krve, včetně leukocytů s diploidním jádrem, není přece vrah. Je zygota osobou? Nebo embryo, nebo až plod? Nebo až novorozenec?

Právo České republiky mluví o osobě až v případě novorozence, neboť teprve po porodu má dítě nárok na zákonného zástupce a má právo dědit. Embrya v tekutém dusíku se takovéto právní ochraně netěší. Ale co z pohledu etiky?

Problém osoby, problém toho, jak definovat, kdo vlastně osobou je a kdo není, je jedním z nejpalčivějších problémů lékařské etiky 21. století. Obecně je možno mluvit o dvou základních přístupech: podle tzv. empirického funkcionalismu existuje rozdíl mezi lidskou bytostí a lidskou osobou, zatímco podle tzv. ontologického personalismu tento rozdíl neexistuje: od zygoty až po smrt jsme osoby. Celý problém je popsán v dnes již klasickém textu T. Beauchampa a J. Childresse.19

1.7.1 Empirický funkcionalismus

Hypotézy empirického funkcionalismu spolu mají společnou základní myšlenku: pokud jsem členem zoologického druhu Homo sapiens sapiens, pak jsem lidskou bytostí (human being), ovšem být členem jednoho zoolo-

gického druhu ještě z etické perspektivy nic neznamená. Na světě existuje řada druhů organismů, psi, kočky, papoušci a lidé a tito všichni jsou členy komunity živých bytostí, všichni patří k nějakému zoologickému druhu. Lidské (ale jak uvidíme i mimolidské) bytosti ale mohou v jedné chvíli ontogenetického vývoje do prostoru osoby vstoupit, stát se osobou (person), na kterou se vztahují pravidla o zločinnosti zabití nevinného či okradení chudého. Ztrátou těchto vlastností ale mohu také naopak statutu osoby pozbýt, v jedné chvíli života mohu tedy též z prostoru osoby vystoupit. Osoba je definována podle následujících kriterií (např. u Beauchampa a Childresse):

1. kognitivní kapacita,

2. morální kapacita,

3. schopnost vnímat libosti a nelibosti,

4. začlenění do sociální matrix.

První hypotéza empirického funkcionalismu říká, že osobou je každý jedinec skognitivní kapacitou.Osoba má schopnost samostatného autonomního jednání, je schopna své jednání racionálně zdůvodnit a užívá jazyk. Mezi další charakteristiky osoby pak patří schopnost užít vůle. Osobou v této perspektivě není žádné ze zvířat a co se týče člověka, osobou není zygota, embryo, fetus, a zřejmě ani novorozenec, osobami nejsou velmi senilní staří, dementní a těžce mentálně nemocní. Osobou dle této hypotézy samozřejmě nejsou pacienti v PVS (vPerzistentnímVegetativnímStavu) a v kómatu.

Druhá hypotéza stanoví, že osobou je ten, kdo je schopen morálního rozvažování. Podle této představy je osobou každá bytost, která je schopna rozlišit mezi dobrem a zlem a je schopna morálních soudů nad morální správností či nesprávností daného jednání. Pro vymezení osoby zde platí totéž, co v předešlém případě (osobou není zvíře, zygota, embryo či novorozenec, těžce senilní staří, těžce mentálně nemocní a ani pacienti v PVS).

Třetí hypotéza vychází z etiky hédonismu. Pokud je smyslem života co nejkomfortnější čekání na smrt, a receptem na zdařilý život optimalizace zlomku libosti/nelibosti, pak je osobou ten, kdo je schopen vnímání libostí a nelibostí. Tato hypotéza je výrazně širší než dvě předešlé. Pokud je osobou každý, kdo je schopen vnímání libostí a nelibostí, do prostoru osoby je třeba zahrnout řadu druhů mimolidských organismů, pravděpodobně všechny obratlovce a řadu skupin bezobratlých, v případě člověka pak začátek osoby posunout hluboko do fétálního či dokonce embryonálního vývoje, a jak mentálně nemocní, tak i senilní staří nám relativně snadno do prostoru osoby vstoupí. Naopak lidé v PVS a kómatu zůstávají toliko bytostmi. Paradoxním závěrem hypotézy je skutečnost, že zdravý pes osobou je, pacient v PVS nikoli. Pokud bychom rámec osoby chtěli nastavit tak, aby nám do něj spadali všichni lidé, museli bychom do toho rámce začlenit i mnoho zvířat. Pokud bychom naopak chtěli všechna zvířata vyčlenit, spolu s nimi by muselo prostor osoby opustit i mnoho lidí.

Čtvrtá hypotéza by konstatovala, že osobou jsme až ve chvíli, kdy se stávámesoučástí sociální matrix, kdy vstupujeme do vztahů, kdy jsme milováni, možná ve chvíli, kdy si žena poprvé uvědomí, že je těhotná. Zatímco předešlé pokusy se snaží osobu definovat na základě jejích vnitřních vlastností (kognitivní kapacita, morální kapacita, kapacita pro vnímání bolesti), nyní je osoba definována zvenku, podle toho, jak se k ní chová okolí. Problémy a velmi závažná rizika tohoto přístupu jsou nasnadě: osoba je definována podle toho, co si o ní myslí okolí.

1.7.2 Ontologický personalismus

Ontologický personalismus neuznává rozdíl mezi bytostí a osobou, mezibeingapersona konstatuje, že od zygoty po smrt se jedná o lidskou osobu bez ohledu na její aktuální schopnosti činit či nečinit rozhodnutí, bez ohledu na to, zda je v dané chvíli schopna či neschopna tvořit morální rozhodování a bez ohledu na to, zda nyní je schopna či neschopna vnímat libosti a nelibosti a samozřejmě zcela nezávisle na tom, co si o ní myslí ostatní. Všechna vývojová stadia lidského života, zygota, embryo, fétus, novorozenec, dospělý člověk, senilní staří, mentálně nemocní, pacienti v pokročilém stadiu Alzheimerovy choroby, pacienti v PVS i v kómatu osobami jsou. Osoba je na jedné straně ohraničena vznikem zygoty, a na druhé straně smrtí těla (podle obvyklých kritérií smrti). O osobě můžeme hovořit v následujících případech:

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Etika v ošetřovatelské praxi.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.