TRITON Praha / Kroměříž

Tomáš Pokrivčák

a kolektiv

1. vydání

Stanislav Juhaňák - TRITON

Vyloučení odpovědnosti vydavatele

Autoři i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace zde uváděné odpovídaly aktuálnímu stavu znalostí v době přípravy díla k vydání. I když tyto informace byly pečlivě kontrolovány, nelze s naprostou jistotou zaručit jejich úplnou bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoli nároky na úhradu ať již přímých, či nepřímých škod.

Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele.

Hlavní autor:

MUDr. Tomáš Pokrivčák

Klinika komplexní onkologické péče MOU, Brno

Spoluautoři:

MUDr. Zdeněk Chovanec

I. chirurgická klinika FN USA, Brno

MUDr. Tomáš Paseka

I. chirurgická klinika FN USA, Brno

MUDr. Alexandr Poprach

Klinika komplexní onkologické péče MOU, Brno

MUDr. Ján Buček

II. chirurgická klinika FN USA, Brno

Recenzent:

doc. MUDr. Václav Jedlička, Ph.D.

I. chirurgická klinika FN USA, Brno

© Tomáš Pokrivčák, 2014

© Stanislav Juhaňák - TRITON, 2014

Cover © Renata Brtnická, 2014

Vydal Stanislav Juhaňák -TRITON,

Vykáňská 5, 100 00 Praha 10

www.tridistri.cz

www.medicabaze.cz

ISBN 978-80-7387-702-6

Předmluva

Vážení čtenáři,

na začátku vzniku této knihy stála myšlenka vytvořit publikaci, která bude „průvodcem esenciálních chirurgických znalostí“. Jako inspirace pro vytvoření knihy mi posloužily zahraniční publikace typu Handbook of..., které na relativně malém prostoru dokážou podat nejdůležitější části fyziologie, klinických projevů, diagnostiky a terapie jednotlivých nemocí. Zjednodušeně: problém podívám se do knihy v tu chvíli vím, jak k problému přistoupit. Doufám, že se nám povedlo splnit tento cíl, kdy si budou moci studenti posledních ročníků medicíny zopakovat nabyté znalosti před státnicí z chirurgie a absolventi medicíny upřesnit postupy k zajištění svého pacienta.

Součástí knihy je také apendix s nejčastěji používanými antibiotiky, kde jsme se snažili o zařazení podstatných praktických informací (dávkování, klinická indikace apod.). Jde o první vydání, tak i přes veškerou snahu se text nevyhne přítomnosti chyb. V případě, že bude kniha dobře přijata a námi zvolený koncept se ukáže jako správný, pokusíme se ji v dalším vydání vylepšit.

Chtěl bych tímto také poděkovat za inanční podporu Moravské onkologické iniciativě (MONKIN) a za laskavou oporu mojí rodině.

T. P.

Obsah

OBECNÁ CHIRURGIE
1 Vyšetření chirurgického pacienta

1.1 Anamnéza

1.2 Fyzikální vyšetření

1.3 Paraklinická vyšetření

1.4 Předoperační příprava a vyšetření

2 Antisepse, asepse, způsoby sterilizace, dezinfekce

3 Etiologie ran a proces hojení

4 Základy anesteziologie

4.1 Lokální anestezie

4.2 Celková anestezie

4.3 Základy neodkladné resuscitace

5 Riziko operačního výkonu, klasifikace a charakter

6 Základy operační techniky

6.1 Venesekce, koniotomie, tracheostomie

6.2 Punkce tělních dutin, indikace, technika

7 Pooperační péče

8 Pooperační komplikace

8.1 Respirační pooperační komplikace

8.2 Kardiální pooperační komplikace

8.3 Tromboembolické pooperační komplikace

8.4 Pooperační poruchy funkce GIT a jater

8.5 Pooperační poruchy funkce močového systému

8.6 Pooperační hypertermie

8.7 Poruchy hojení a komplikace v operační ráně

9 Infekce v chirurgii

9.1 Základy patogeneze

9.2 Diagnostika a terapie

9.2.1 Diagnostika infekce

9.2.2 Terapie infekce

9.3 Ranné infekce

9.4 Anaerobní infekce

10 Základy vodní a iontové bilance, šok

11 Základy transfúze a transplantace

12 Základy onkológie v chirurgii

12.1 Základy etiopatogeneze nádorového onemocnění

12.2 Epidemiologie, prevence a diagnostika nádorových onemocnění

12.3 Organizace onkologické péče

13 Základy válečné chirurgie

13.1 Soudobá válečná poranění, charakter a ošetřování

13.2 Infekce u válečných poranění

14 Základy práva v chirurgii

SPECIÁLNÍ CHIRURGIE
15 Chirurgie GIT

15.1 Chirurgie jícnu

15.1.1 Divertikly jícnu

15.1.2 Achalázie jícnu

15.1.3 Hiátová hernie

15.1.5 Poranění jícnu, mediastinitis

15.2 Chirurgie žaludku

15.2.1 Vředová choroba žaludku a duodena

15.2.2 Operační výkony na žaludku, postresekční syndromy

15.2.3 Nádory žaludku

15.3 Chirurgie tenkého střeva

15.3.1 Chirurgická onemocnění duodena, poran ění

15.3.2 Poranění tenkého střeva

15.3.3 Nádory tenkého střeva, komplikace po operacích tenkého střeva

15.3.4 Karcinoidy

15.4 Chirurgie tlustého střeva a anu

15.4.1 Divertikulární choroba a zánětlivá onemocnění tlustého střeva

15.4.2 Idiopatické střevní záněty (IBD - inflammatory bowel disease)

15.4.3 Nádory kolorekta

15.4.4 Kolorektální operace

15.4.5 Benigní onemocnění anu

15.4.5.1 Karcinom anu

15.5 Chirurgické přístupy do dutiny břišní

15.6 Kýly

15.6.1 Břišní kýly

15.6.2 Tříselná kýla

15.6.3 Stehenní kýla

15.6.4 Jiné kýly

15.7 Chirurgická onemocnění retroperitonea

16 Chirurgie hepatopankreatobiliární oblasti

16.1 Chirurgie jater

16.1.1 Cysty a abscesy jater

16.1.2 Portální hypertenze

16.1.3 Nádory jater

16.1.4 Poranění jater

16.2 Chirurgie žlučníku a žlučových cest

16.2.1 Zánětlivá onemocnění žlučníku a žlučových cest

16.2.2 Cholelitiáza

16.2.3 Operační výkony na žlučníku a žlučových cestách

16.2.4 Nádory žlučovodů a Vaterovy papily

16.3 Chirurgie pankreatu

16.3.1 Akutní pankreatitida

16.3.2 Chronická pankreatitida

16.3.3 Nádory pankreatu

16.4 Chirurgie sleziny

16.4.1 Slezina - kongenitální anomálie, záněty, poranění a indikace ke splenektomii

16.4.2 Benigní a maligní hematologické onemocnění sleziny

17 Náhlé příhody břišní (NPB)

17.1 Náhlé příhody břišní (NPB) - dělení, klinický obraz a diagnostika

17.2 Akutní apendicitida

17.3 Peritonitida

17.4 Ileus - klasifikace a patofyziologie

17.5 Mechanický ileus

17.6 Neurogenní (funkční) ileus

17.7 Cévní ileus

17.8 Bolestivé syndromy břicha

17.9 Masivní krvácení do GIT

17.10 Hemoperitoneum

17.10.1 Syndrom neúrazového hemoperitonea

17.10.2 Úrazové hemoperitoneum

18 Chirurgie hrudníku

18.1 Vrozené vývojové vady

18.2 Onemocnění hrudní stěny

18.2.1 Infekce hrudní stěny

18.2.2 Nádory hrudní stěny

18.2.3 Nemoci pleury

18.2.4 Nádory pleury

18.3 Onemocnění plic

18.3.1 Absces plic, bronchiektázie

18.3.2 Nádory plic

18.4 Poranění hrudníku

18.5 Onemocnění mediastina

19 Kardiochirurgie

19.1 Vrozené srdeční vady (VSV)

19.1.1 Defekt síňového septa (ASD = atrial septal defect)

19.1.2 Defekt atrioventrikulárního septa (AVSD = atrioventricular septal defect)

19.1.3 Defekt mezikomorového septa (VSD = ventricular septal

defect)

19.1.4 Otevřená tepenná dučej (PDA = patent ductus arteriosus Botalli)

19.1.5 Koarktace aorty

19.1.6 Fallotova tetralogie

19.1.7 Transpozice velkých cév (TGA)

19.1.8 Vrozené vady plicnice (stenóza plicnice)

19.1.9 Anomálie hrudní aorty

19.2 Chirurgie srdečních chlopní

19.2.1 Aortální vady

19.2.2 Mitrální vady

19.2.3 Trikuspidální vady

19.2.4 Chlopenní protézy - náhrady srdečních chlopní

19.3 Infekční endokarditida (IE, infective endocarditis)

19.4 Onemocnění perikardu

19.5 Nádory srdce

19.6 ICHS a její chirurgická terapie

19.6.1 Mechanické komplikace ICHS a jejich chirurgická terapie

19.6.2 Poruchy srdečního rytmu a jejich chirurgická terapie

19.7 Ischemická choroba mozku

19.8 Transplantace srdce

19.8.1 Technika mimotělního oběhu

19.8.2 Ochrana myokardu během kardiochirurgického zákroku

19.8.3 Mechanická srdeční podpora

20 Cévní chirurgie

20.1 Základy diagnostiky u cévních onemocnění

20.2 Základní způsoby rekonstrukce v cévní chirurgii

20.3 Intervenční terapie tepenných uzávěrů a stenóz

20.4 Akutní tepenné uzávěry

20.5 Uzávěry viscerálních tepen

20.6 Arteriální aneuryzmata

20.7 Ischemická choroba horních končetin (ICHKK)

20.8 Vaskulogenní impotence

20.9 Chronická žilní insuficience a varixy dolních končetin

20.10 Tromboembolická nemoc (TEN)

20.10.1 Flebotrombóza

20.10.2 Plicní embolie (PE)

20.11 Arteriovenózní píštěle

20.12 Cévní traumata

20.12.1 Compartment syndrom

OBECNÁ CHIRURGIE

1 Vyšetření chirurgického pacienta

- představuje začátek péče o nemocného a má vést ke stanovení správné diagnózy. Sestává se z anamnézy, fyzikálního vyšetření a doplňujících vyšetření (zobrazovací a laboratorní metody).

- jde o naprosto základní a nezbytný soubor postupů, který může vyšetřujícího jak správně navést k cíli, tak zcela dezorientovat.

1.1 Anamnéza

- přímá (od nemocného) a nepřímá (příbuzný, doprovázející osoby, dokumentace)

- osobní data (jméno, datum narození, povolání)

- Nynější onemocnění - postup otázek by měl být vždy systematický, aby nedošlo k opomenutí potenciálně důležitých faktů. Všimněte si, že otázky směřují na obtíže „od hlavy k patě“ - Jaké máte obtíže? - popis, charakter, vyzařování - do zad pod lopatku (u biliární koliky), do třísla a genitálu (u renální koliky), do ramene (při dráždění subfrenia), pásovitě v nadbřišku a směrem do zad (u akutní pankreatitidy)

• Jak dlouho? Měl jste podobné potíže již někdy předtím? - pokud cíleně nepoložíte tuto otázku, mnohdy se po dlouhých minutách dozvíte, že potíže jsou opakované a pacient zná diagnózu, pro kterou je sledován či léčen...

• Jak se obtíže vyvíjejí od začátku? - periody bez obtíží, stálá bolest, postupné zhoršování.

• Pozorujete souvislost potíží se stravou či jinou činností? - zhoršování večer po únavném dni, závislost na zátěži, konkrétních potravinách, stresu.

• Máte pocity na zvracení, zvracel jste? - nauzeu pacient mnohdy sám není schopen deinovat nebo se stydí za zvracení, je proto třeba se cíleně ptát.

■ charakter zvratků - kávová sedlina (krvácení do horního GIT), žluč, fekulentní obsah - miserere (ileózní stav), nestrávená strava

• Míváte pálení žáhy, říhání? - pacient těmito symptomy může trpět dlouhodobě a nezmíní je sám (můžou svědčit pro GERD, VCHGD, biliární koliku.). Jaký je charakter stolice? - průjem, zácpa, frekvence, barva (meléna, enteroragie, acholická stolice.), změna proti normálnímu stavu. Cílený dotaz, zda odcházejí plyny.

• Máte potíže s močením? - bolesti, pálení, řezání, zápach moči (uroin-fekt), barva (ikterus, krev)

• Objevují se gynekologické potíže? - krvácení mimo cyklus, fluor, dyskomfort. Vždy je třeba se ptát na fázi cyklu a zda pacientka připouští či vylučuje graviditu (GEU). Anamnéza HAK

• V případě úrazu zjišťujeme: příčinu poranění, mechanismus úrazového děje, přítomnost stavu bezvědomí, amnézii

- Osobní anamnéza: plynule přecházíme k otázkám předchozích onemocnění, pacient přechod nemusí zaznamenat, je plynulý, nenásilný. Pečlivý odběr anamnézy může značně usnadnit stanovení diagnózy, vysvětlit příčiny potíží.

• kardiovaskulární choroby (bolesti v epigastriu, hrudníku, dušnost) -dif. dg. angina pectoris, ischémie myokardu, plicní embolie

• diabetes (pocení, změny vědomí, močení při dekompenzaci) - předpoklad zhoršeného hojení ran, vyšší perioperační riziko

• prodělaná infekční onemocnění - mohou vysvětlit poškození funkce jater, přimět nás k úpravě dávek léků metabolizovaných játry

• prodělané operace a úrazy

• farmakologická anamnéza - zajímají nás zejm. NSAID (peptické vředy), kortikoidy (vředy, zhoršení hojení), léky ovlivňující srážlivost krve (salicyláty, warfarin...), antibiotika

• pracovní anamnéza - může vysvětlit původ různých obtíží, chronických chorob

• abúzus - kouření, alkohol, jiné drogy (cíleně se ptáme při sebemenším podezření)

• alergie - nestačí název léku, ale ptáme se na druh reakce na něj (často se nejedná o pravé alergie, ale o nesnášenlivost - epistaxe po aspirinu, křeče v břiše po ibuprofenu, nauzea po tramadolu.)

1.2 Fyzikální vyšetření

- slouží k určení objektivních příznaků

• objektivní příznaky celkové (status generalis): změny vědomí (vyšetření dle GCS), teploty, TK, dýchání, hydratace, poloha, celkový stav pacienta apod.

• objektivní příznaky místní (status localis)

a) pohled (aspekce)

- celkové vzezření pacienta

- vědomí alterace vědomí při sepsi, zchvácenost, neklid, zmatenost (hypo-xická či jaterní encefalopatie)

• facies abdominalis: úzkostlivý výraz v obličeji, bledost - u NPB

• facies Hippocratica: vpadlé halonované oči, popelavá barva obličeje, oschlé rty - u pokročilých stavů NPB

• facies mitralis: tvář s červeným ruměncem a známkami cyanózy rtů nebo ušních boltců

- stav výživy a hydratace

- poloha: na pravém či levém boku (při stejnostranném onemocnění pohrudnice) • na zádech s flektovanými končetinami v koleni a kyčli (při peritonitidě) • ortopnoická poloha vpolosedě (dušnost plicního nebo kardiálního původu) • na břiše nebo vkleče na všech čtyřech končetinách (při tumoru pankreatu)

- změna barvy kůže: bledost kůže a sliznic (u anémie) • ikterus • cyanóza • hematomy • sufuze

- změna typického tvaru částí těla (zánět, stagnace, nádor)

- CAVE u vyšetření břicha při suspekci na NPB - pohyb břišní stěny při dýchání, vzedmuté břicho a ztužování střevních kliček, kýly, jizvy po operacích a úrazech

- součástí je vyšetření čichem (zápach z dechu, charakter exsudátu u rány) • acetonový zápach (u acidózy) • hnilobný (u gangrény plic) • fe-kulentní (u ileu)

b) poklep (perkuse)

- změna vzdušnosti vyšetřovaných míst

• jasný poklep (nad zdravou plicí) • hypersonorní poklep (pneumothorax) - ve skutečnosti jsou oba klinicky velmi těžko odlišitelné • temný

poklep (nad nevzdušnými orgány - hemothorax, atelektáza) • bubín-kový poklep (nad dutinou vyplněnou plynem) • diferencovaný bubín-kový poklep (nad orgány dutiny břišní)

- bolestivost (Pleniesovo znamení při dráždění peritonea)

- zvýšený odpor svalů břišní stěny (défense musculaire při dráždění peritonea), může však chybět u starých sešlých pacientů s nižší svalovou silou

c) poslech (auskultace)

- diagnostika zvuků a vedlejších zvukových fenoménů (šplíchoty, přelévání obsahu, vysoké kovové tóny, padající kapka...) vycházejících z dutiny hrudní, břišní apod.

- důležitý u stanovení NPB (bouřlivá peristaltika při překonávaní překážky ve střevě, fenomén překážky až „mrtvé ticho“ u paralytického ileu) a náhlých příhod hrudních (šelest srdeční, poslech plic... )

d) pohmat (palpace)

- u břicha se provádí v poloze na zádech s pokrčenými DK • začíná se v místě vzdáleném od bolesti

- povrchní palpace (vlastnosti kůže, bolestivost, svalové stažení břišní stěny, přítomnost luktuace, undulace, edému apod.)

- hluboká palpace (charakteristika orgánu, přítomnost patologické rezistence, bolestivost)

• Rowsingův příznak (bolestivost v místě McBurneyova bodu, asi 5 cm od spina iliaca ant. sup. na spojnici s pupkem) po zatlačení a rychlém oddálení ruky v levém podbřišku

• Blumbergovo znamení (bolest při rychlém oddálení prstů palpujících břišní stěnu v místě zaníceného apendixu či jiného orgánu)

e) per rectum

- vyšetřujeme v poloze na levém boku s nohama přetaženýma k bradě. Jen pokud pacient není schopen zaujmout polohu, spokojíme se s vyšetřením na zádech. Vyšetření se provádí ukazovákem pravé ruky.

- vyšetřujeme: pohledem okolí anu (záněty, tumory, píštěle, stopy krve, hnisu.), tonus svěrače • obvod ampuly • bolest nebo vyklenutí v Dou-glasově prostoru (přítomnost hnisu nebo tekutiny) • u mužů prostatu •

u žen děložní čípek • pátráme po patologických útvarech v konečníku, po přítomnosti krve, hlenů ve stolici ulpělých na rukavici

1.3 Paraklinická vyšetření

- laboratorní vyšetření

• je důležité pro: ujasnění diagnózy, poukazuje na aktuální nutriční stav, stav zánětlivé odpovědi organismu, pomáhá určit rizika spojená s operačním výkonem a anestezií apod.

• před operačním výkonem se běžně vyšetřuje: KO, moč, ionty v séru, kreatinin a urea v séru, glykémie, jaterní testy, koagulace, CRP

- zobrazovací metody

• RTG vyšetření - prostý nativní snímek vstoje!!! (v traumatologii, u NPB, náhlých hrudních příhod) k vyloučení pneumoperitonea. Ne-ní-li pacient schopen stoje, pak by měl být proveden snímek bočním paprskem (laterogram) i AP projekce.

■ s použitím kontrastní látky (vylučovací urografie, irigografie)

■ tkáně, které absorbují více záření, vytvářejí na snímku zastínění (snímek je negativ => oblast je „světlejší“) a tkáně, které méně absorbují, vytvářejí na snímku projasnění (oblast je „tmavší“)

• ultrazvukové vyšetření - vzhledem k dostupnosti je dnes standardní vyšetřovací metodou v diagnostice NPB

■ umožňuje určit objem léze, rozlišit solidní a cystický útvar, zhodnotit vývoj choroby

■ při popisu se používá termínů hyperechogenní (tkáně s více rozhraními - na obraze světlejší), hypoechogenní (homogenní tkáně - na obraze tmavší), izoechogenní (stejná echogenita) a anecho-genní (na obraze výrazně tmavá oblast - tekutiny)

■ je vhodné zejména k odlišení volné tekutiny v břišní či hrudní dutině (krev, ascites, luidothorax). Jeho výtěžnost snižuje vzduch a obezita pacienta.

• tomograické metody

o CT (computed tomography)

■ přesné anatomické znázornění dává možnost posoudit změny ve vnitřních orgánech

■ umožňuje vytvoření 3D obrazů struktur lidského těla

■ používá se k určení stagingu řady onemocnění

■ pomocí aplikace kontrastní látky lze zrekonstruovat obraz cév -CT angiograie, tlustého střeva - CT kolonograie apod.

■ výsledný obraz představuje různé stupně denzity (hypodenzní = na obraze tmavší, izodenzní, hyperdenzní = na obraze světlejší) a určuje se v Hounsieldových jednotkách (stupně denzity vyjádřené ve stupních šedi, 2000 jednotek, -1000 = vzduch, 0 = voda, + 1000 = kost)

o PET (positron emission tomography)

■ sledujeme metabolismus látek označených radiofarmaky (např. Glc), což umožňuje posoudit funkci některých orgánů

■ využívá se hlavně v oblasti onkologie a neurologie

o SPECT (single photon emission computed tomography) • nukleární magnetická rezonance (MR)

■ detailně zobrazuje strukturu měkké tkáně (onemocnění mozku, míchy, páteře a muskuloskeletálního systému)

■ umožňuje vytvoření 3D obrazů struktur lidského těla

■ podstata vyšetření spočívá v krátkodobém vystavení lidského těla silnému magnetickému poli, výsledkem jsou obrazy T1-vážená sekvence a T2-vážená sekvence

■ různá intenzita signálu na obrazech je popisovaná jako hyperin-tenzivní (hypersignální, t intenzita signálu, na obrazech světlý), hypointenzivní (hyposignální, l intenzita signálu, na obrazech tmavý), izointenzivní (izosignální, se stejnou intenzitou signálu) a asignální (bez signálu, na obrazech černý)

1.4 Předoperační příprava a vyšetření

- příprava je

• obecná (všechna opatření sloužící k prevenci komplikací během operace a po ní)

■ ochranný režim (vlídné zacházení, odpočinek, odstranění rušivých faktorů)

CAVE před každou operací je nutné mít podepsaný souhlas nemocného spolu s jeho poučením o charakteru operace

■ příprava operačního pole (umytí, oholení)

■ premedikace před operačním výkonem (zklidnění pacienta, potlačení vagové aktivity, utlumení relexů a neurovegetativních projevů), tradičně je pacient před operací ponechán 6 hodin lačný (tekutiny maximálně 2 hodiny před operací)

■ před většími výkony se zavádí močový katétr, resp. centrální žilní přístup

• speciální (zvláštnosti při operaci plic - vyšetření krevních plynů a funkční vyšetření plic k určení možného rozsahu resekce plicní tkáně, tlustého střeva - vyprázdnění střeva pomocí osmoticky aktivních roztoků (např. FORTRANS) před výkonem, toxické strumy - tyreo-statikum Carbimazol a sedativa)

- předoperační vyšetření

• interní vyšetření + EKG + rutinní laboratorní vyšetření krve a moči

• dle stavu pacienta se doplňuje RTG vyšetření • MR • CT • sonograie • funkční vyšetření ledvin apod.

2 Antisepse, asepse, způsoby sterilizace, dezinfekce

asepse

• všechna opatření bránicí kontaminaci operační rány mikroorganismy

• stav bez přítomnosti jakýchkoliv forem mikroorganismů docílíme sterilizací => použití sterilních nástrojů, prostředí a oblečení

sterilizace

• souhrn činností vedoucí k asepsi = usmrcení všech forem mikroorganismů (včetně spor, hub, helmintů, virů)

• rozlišujeme fyzikální a chemické metody sterilizace

■ fyzikální metody

v vysoké teploty ve formě suchého tepla = horkovzdušná sterilizace (nelze u textilií, gumy, plastických hmot)

V vysoké teploty ve formě vlhkého tepla (nasycená pára pod tlakem) = autoklávy (nejúčinnější a nejrychlejší způsob sterilizace • dokonalá sterilita - 134 °C, 200 kPa, 10 min • vhodné pro kovové nástroje, operační prádlo, sklo)

v gama záření = radioizotopy Co • předměty poškozované vyšší teplotou - obvazový materiál, ostré nástroje

■ chemické metody

v páry formaldehydu, etylenoxidu a kys. octové (persteril • plasmová sterilizace) v termolabilní předměty antisepse

• proces ničení většiny choroboplodných mikroorganismů pomocí an-tiseptik

• antiseptika

■ prostředky dezinfekce

■ svým působením zastavují množení a vývoj mikrobů na živých tkáních

■ nízká tkáňová toxicita (bez alergizujících, mutagenních, teratogen-ních, kancerogenních a jiných dráždivých účinků)

dezinfekce

• soubor opatření sloužících ke zneškodňování mikroorganismů

• slouží k ochraně vnímavého jedince před nákazou

dezinfekční látky zastavují množení a vývoj mikrobů na neživých tkáních

3 Etiologie ran a proces hojení

- rána (vulnus) představuje narušení integrity kůže, sliznice nebo orgánů

těla

- dle stupně poškození rozlišujeme rány

• jednoduché (poškození kůže, podkožního vaziva, sliznice)

• komplikované (poškození nervů, cév, vnitřních orgánů)

- proniká-li rána do tělních dutin, je označovaná jako penetrující

- u každé rány je nutné popsat: lokalizaci • velikost • hloubku • směr • tvar • okraje

- dle přítomnosti choroboplodných zárodků v ráně rozlišujeme

• aseptická (neinfikovaná operační rána • nedochází k infekci nebo zánětu)

• kontaminovaná (otevřená, čerstvá rána)

• inikovaná (rány kousnutím, stará traumatická poranění s devitalizo-vanou tkání)

CAVE riziko bakteriémie => sepse

- druhy ran podle způsobu vzniku

• rána řezná (vulnus scissum)

■ tahem a tlakem ostrého předmětu po kůži

■ okraje jsou obvykle ostré a hladké (lehce nerovné u tupých nástrojů)

■ nejhlubší je uprostřed

■ probíhá-li souběžně se štěpitelností, kůže je úzká, při šikmém nebo kolmém průběhu se mohou okraje rozestoupit (tzv. žraločí tlama)

• rána sečná (vulnus sectum)

■ dopadem ostrého předmětu na povrch těla

■ klínovitý, úzký tvar (při šikmém dopadu laločnatý nebo obloukovi-tý tvar)

■ obvykle v celém průběhu stejná hloubka

■ možné poškození hlubokých struktur (kosti => až amputace)

• rána bodná (vulnus punctum)

■ proniknutím předmětu do hloubky těla (vbod • průbod • výbod)

■ tvar je typický dle tvaru zraňujícího předmětu

■ časté proniknutí do tělních dutin => infekční komplikace

■ zákeřný druh rány, který může způsobit výrazné vnitřní krvácení, které nemusí být klinicky zřejmé

• rána střelná (vulnus sclopetarium)

■ zranění může být způsobeno projektilem nebo střepinou z granátu (vstřel • střelný kanál • výstřel)

v průstřel = rána mající vstřel i výstřel v zástřel = rána mající vstřel, výstřel chybí v p ostřel = střelný kanál je navenek otevřený

■ rozsah závisí na kinetické energii pohybujícího se objektu

■ kolem střelného kanálu je zóna traumatické nekrózy

■ považujeme je za primárně inikované - neprovádí se sutura

• rána kousnutím (vulnus morsum)

■ dle vynaložené síly způsobené člověkem nebo zvířetem mohou mít charakter drobného bodnutí (špičáky), kontuze nebo ztrátového poranění

■ tvar závisí na charakteru chrupu: řezáky = obdélník • špičáky = trojúhelník • stoličky = hranatý plošný útvar

■ obvykle jsou inikované a špatně se hojící - vyžadují imobilizaci končetiny a obvykle i celkovou ATB terapii

CAVE - nikdy neprovádíme primární suturu vzhledem k riziku infekce!!!

• rána tržná (vulnus lacerum)

■ narušením integrity kůže působením tlaku

■ nepravidelný klikatý tvar s nerovnými okraji

• rána zhmožděná (vulnus contusum)

■ stlačením tkáně mezi pevný podklad a vlastní skelet

■ okraje jsou zhmožděné • časté hematomy a exkoriace

■ rána tržně zhmožděná (vulnus contusolacerum) = spojení tržné a zhmožděné rány

- proces hojení

• primární (sanatio per primam intentionem)

■ průběh hojení není narušený jiným procesem

■ rána je klidná • nejsou přítomny známky infekce • okraje rány jsou dobře adaptovány • nejsou přítomny poruchy cévního zásobení a inervace

• sekundární (sanatio per secundam intentionem)

■ proces hojení je narušen: častá komplikace u resekčních výkonů • při komorbiditách pacienta typu DM, nádorového onemocnění

■ v ráně se vytváří granulační tkáň • rána je prosycena serózní tekutinou (hromadí-li se v uzavřeném prostoru, vzniká serom) • zaschnutí serózní tekutiny na povrchu rány vytváří krustu • epiteli-zuje-li rána od okrajů pomaleji, než je rychlost růstu granulační tkáně, vytváří se hypergranulace, které je nutné odstraňovat- následkem je hypertroická postupně blednoucí jizva

• terciární (sekundární hojení s tvorbou granulační tkáně následované krytím a zhojením kožního autotransplantátu)

• v průběhu procesu hojení rozlišujeme fáze

■ exsudace (1.-3. den)

v od okamžiku poranění

v zástava krvácení => vznik a slepení ibrinem => projevy zánětu (rubor, dolor, calor, tumor a functio laesa) => fagocytóza leu v místě poranění + migrace monocytů = proces čištění

■ proliferace (4.-7. den)

v replikace ibroblastů (tvorba kolagenu - slepení okrajů rány) a angiogeneze se projevuje jako tvorba granulační tkáně

■ diferenciace

v epitelizace povrchu rány

v uspořádání kolagenní tkáně => kontrakce rány => jizvení

- poruchy hojení viz 8.7 Poruchy hojení a komplikace v operační ráně

- ošetřování rány

• otevřené (bez obvazu - rány povrchové a malé) a zavřené (krytí rány obvazem)

• prozatímní (dezinfekce • přiložení sterilního obvazu • stavění krvácení • imobilizace končetiny = postupy v rámci první pomoci)

• definitivní (ve zdravotnickém zařízení v aseptických podmínkách)

■ očištění a dezinfekce okolí rány

■ zarouškování okolí rány

■ lokální anestezie

■ inspekce rány

■ excize okrajů rány - débridement

■ adaptace rány stehy dle typu rány (u rozsáhlých ran použití drénu) po anatomických vrstvách

■ sterilní krytí, případně imobilizace

■ odstranění stehu: dle lokalizace - na obličeji (4.-6. den), na krku (7.-8. den), na trupu a končetinách (10.-15. den). Dále je třeba přihlédnout k celkovému stavu pacienta a faktorům prodlužujícím hojení (diabetes, kortikoidy, šok...)

CAVE prevence proti tetanu

- stehy můžeme dle času uplynutého od poranění rozlišovat na

• primární okamžitý (do 6 hod.) - při nízké pravděpodobnosti kontaminace rány

• primární odložený (do 5 dní) - u podezření na kontaminaci rány (rána střelná, rána kousnutím)

• sekundární včasný (do 14 dní) - po zvládnutí infekce v ráně při dobré pohyblivosti okrajů ran a možnosti je sblížit

• sekundární pozdní - po zvládnutí infekce v ráně s nepohyblivými okraji rány a nutnosti mobilizace excizí

- při ošetřování rány je nutné myslet na

• doprovodná zranění

• stáří rány (možnost časného primárního stehu)

• typ rány (kousnutí či střelné poranění - NE primární steh)

• stav okrajů rány (rovný x nerovný - nebezpečí kontaminace)

• lokalizace rány (rozdílné prokrvení a tendence k hojení)

4 Základy anesteziologie

- anestezie: umožňuje toleranci chirurgického výkonu bez trvalého a nepříznivého působení na pacienta vyřazením senzitivního a bolestivého čití

- analgezie: je stav, kdy je vyřazeno pouze vnímaní bolesti

- analgosedace: analgezie + nízký stupeň útlumu CNS, kdy je možné po důraznějším impulzu navázat s pacientem kontakt

- dle rozsahu rozdělujeme anestezii na

• lokální - reverzibilní blokádu vedení vzruchu nervovými vlákny

• celkovou - reverzibilní stav útlumu CNS navozený anestetiky

- anestetika mohou být podána do organismu: inhalačně, intravenózně, intramuskulárně, rektálně (výjimečně u dětí)

4.1 Lokální anestezie

- cílem působení je pouze PNS s navozením reverzibilní blokády vedení vzruchu

- umožňuje kontakt a spolupráci s pacientem

- místní anestetika jsou

• látky dobře rozpustné v tucích

• při t pH hůře pronikají tkání (zhoršené působení v místě zánětu)

• lze je podávat spolu s vazokonstrikčně působícími látkami (snižují krvácení v operačním poli • prodlužují působení • např. adrenalin 1 : 200 000)

- důležité je rozdělení dle chemické struktury na esterové (prokain) a amidové (bupivakain, trimekain, lidokain) látky. Nemají totiž zkříženou alergickou reakci a při známé alergii se tak dá podat anestetikum z druhé skupiny.

- komplikace

• toxická reakce

■ vzestup koncentrace anestetika v CNS a srdci z důvodu přestupu anestetika intravenózně, intrarteriálně nebo předávkováním

■ klinicky je přítomné: brnění jazyka a okolí úst, zmatenost, úzkost, logorea, křeče až bezvědomí

• porucha srdeční činnosti • oběhová nestabilita • krevní výron v místě podání anestetika • poruchy vyprazdňování močového měchýře apod.

- dle místa aplikace anestetik rozlišujeme anestezii

• topickou (slizniční)

■ aplikace anestetika na povrch, který je cílem anestezie

■ využití hlavně v ORL, očním lékařství, povrchové znecitlivění trachey pro laryngoskopii a jiné

• iniltrační

■ iniltrace nervových vláken v místě operačního zákroku

■ využití hlavně u excize a exstirpace drobných kožních útvarů (ibrom, névus)

• okrskovou

■ blokáda vedení vzruchu v malé vzdálenosti od místa operace = vytvoření cirkulární oblasti okolo místa chirurgického zákroku

■ anestetikum se neaplikuje cíleně k nervovému vláknu

■ nejperifernější typ svodné anestezie

• svodnou

■ cílená aplikace anestetika k příslušnému nervu nebo nervové pleteni (jednorázově nebo kontinuálně)

■ znecitlivění rozsáhlejších části těla (plexus brachialis, n. femoralis, n. ischiadicus, mezižeberní blokády apod.)

• svodná perispinální anestezie

■ výkony gynekologické (císařský řez apod.) • urologické • ortopedické • v dolní části břicha (tříselné kýly apod.)

■ kontraindikace: poruchy hemostázy, výrazná hypovolémie, intra-kraniální hypertenze, infekce v okolí předpokládaného místa vpichu, těžká aortální nebo mitrální stenóza

■ dle místa aplikace se rozlišuje

epidurální anestezie

• lokální anestetikum aplikujeme do oblasti epidurálního prostoru (nejčastěji lumbální oblast páteře L3-L4)

• pacient je vsedě s hlavou přitaženou k hrudníku („kočičí hřbet“)

• vědomí a vnímání okolí není vyřazeno

• přerušeno vedení nervového vzruchu v místě výstupu nervu z durál-ního vaku (senzitivní, sympatické a motorické nervy)

• identifikace epidurálního prostoru se v praxi provádí metodou

■ „visící kapky“ - z důvodu přítomnosti podtlaku v epidurálním prostoru je kapka vsáta do kónusu jehly při proniknutí

■ „ztráty odporu“ - ztráta pružného odporu pístu stříkačky po proražení žlutého vazu a proniknutí do epidurálního prostoru

• oproti subarachnoidální anestezii jsou nežádoucí účinky menší a množství podané látky větší

subarachnoidální anestezie

• lokální anestetikum aplikujeme do oblasti subarachnoidálního prostoru do míst, kde se v páteřním kanálu již nenachází mícha (oblast L1-L2) viz obr. 1

• poloha pacienta je stejná jako u epidurální anestezie

• vědomí a vnímání okolí není vyřazeno

• přítomnost jehly v subarachnoidálním prostoru se projeví odkapáváním mozkomíšního moku z kónusu jehly

• dle typu anestetika a polohování pacienta měníme rozsah anestezie

■ izobarické anestetikum • zůstává v místě aplikace

■ hyperbarické anestetikum • pohyb dle gravitace

• množství anestetika je oproti epidurální anestezii malé a komplikace mohou být závažné

4.2 Celková anestezie

- reverzibilní stav útlumu CNS navozený anestetiky (ztráta vědomí a veškerého čití)

- jde o kombinaci analgezie + vyřazení vědomí (umělý spánek) + myore-laxace (reverzibilní relaxace svalstva • depolarizující = suxamethonium • nedepolarizující, NDMR = Norcuron, Arduran)

- dle místa podání anestetika rozlišujeme anestezii

• INHALAČNÍ

■ volatilní anestetika = oxid dusný (N_2O, součást nosní směsi plynů O_2/N_2O) • izofluran • sevofluran • halotan

■ hlavně u dětí

• INTRAVENÓZNÍ

■ IVA = podávání anestetik i.v. + inhalačně

■ TIVA (totální intravenózní anestezie) = anestetika pouze i.v.

■ i.v. anestetika = barbituráty (thiopental) • imidazolové látky (eto-midát) • alkylované fenoly (propofol) • fencyklidiny (ketamin)

- zahrnuje

• předoperační vyšetření

■ viz 1.4 Předoperační příprava a vyšetření

■ každý pacient je před anestezií vyšetřen anesteziologem

■ dle výsledku vyšetření se pacient zařazuje do rizikové skupiny dle ASA (viz 5 Riziko operačního výkonu, klasiikace a charakter)

• premedikace

■ podává se v den výkonu (prepremedikace - večer před výkonem a v průběhu dne)

■ cílem je: anxiolýza, amnézie, lehká sedace, zamezení rozvoje alergické reakce při anafylaktické predispozici, analgezie apod.

■ používají se

V benzodiazepiny = anxiolytikum, sedativum, antikonvulzivum a myorelaxans (midazolam • Dormicum, lunitrazepam • Rohyp-nol, bromazepam • Lexaurin)

V nebenzodiazepinová hypnotika = zopiklon (Imovane) • zolpidem (Hypnogen, Stilnox)

V anticholinergika = profylaxe slinění, bradykardie a bronchiální hypersekrece (atropin)

V opioidy = analgezie, sedace (morfin • Morphin, petidin • Dolsin, tramadol • Tramal)

V neuroleptika = sedativum, anticholinergikum, antiemetikum, antihistaminikum (prometazin • Prothazin)

• úvod do celkové anestezie

■ žilní a arteriální přístup • monitoring TK, TF, dechové frekvence, pO_2, EKG, arteriální kyslíková saturace Hb

■ preoxygenace (zvýší intrapulmonální rezervu kyslíku)

■ zajištění dýchacích cest: obličejová maska, laryngální maska, endo-tracheální intubace

■ uvedení je možné realizovat

V inhalačně (děti)

V i. v. (propofol, thiopental, ketamin, midazolam)

V i . m. a rektálně pouze výjimečně

CAVE jde spolu s vyvedením z anestezie o nejrizikovější část anestezie

• vedení celkové anestezie

■ monitoring životních funkcí, hloubky a kvality anestezie, dění v operačním poli (krevní ztráta apod.)

■ znaky mělké anestezie: t TK • t TF • extrasystoly • pocení • slzení • překrvené spojivky • pohyby u nerelaxovaného pacienta a jiné

■ znaky příliš hluboké anestezie: l TK • l TF • hypotenze

■ vedení záznamu o průběhu

• ukončení anestezie

■ zastavení přívodu anestetik nebo podání antidot (opiáty • Nalo-xon, antagonizace NDMR = „dekurarizace“ • neostigmin, pyrido-stigmin)

• pooperační péče

■ viz 7 Pooperační péče

- komplikace anestezie

• chybná tracheální intubace • chyba v obsluze anesteziologického přístroje • aspirace • selhání přívodu kyslíku

• Mendelsonův syndrom

■ aspirace kyselého žaludečního obsahu (pH < 2,5, více než 0,8 ml/kg) • cyanóza • hypoxémie • smrt

• maligní hypertermie

■ výskyt je vzácný (přibližně 1 : 250 000)

■ porucha výměny vápníku v příčně pruhovaných svalech vede k dlouhotrvajícím kontrakcím (t aerobního a anaerobního metabolismu)

■ hyperkapnie • tachykardie • arytmie • hyperpyrexie • laktátová aci-dóza • myoglobinurie • renální insuicience

■ spouštěčem mohou být volatilní anestetika

4.3 Základy neodkladné resuscitace

- představuje soubor postupů při stavech bezprostředně ohrožujících život člověka (selhání dýchání, krvácení velké intenzity, porucha činnosti srdce a jiné)

- dle rozsahu resuscitace rozlišujeme

• základní neodkladná resuscitace - BASIC LIFE SUPPORT

■ může ji poskytnout i laik, není nutné použití pomůcek

■ zahrnuje A - Airway = uvolnění dýchacích cest

v p ro správnou průchodnost dýchacích cest je nutné odstranit veškerá cizí tělesa, která by mohla bránit proudění vzduchu (snímatelné protézy, zbytky soust, zvratky a jiné)

v při nemožnosti odstranění pevné překážky můžeme provést úder mezi lopatky nebo Heimlichův manévr (ne u dětí, obézních, těhotných)

v v případě přítomnosti spontánního dýchání postačuje uložení pacienta do stabilizované polohy

v v případě nepřítomnosti spontánního dýchání provedeme „trojitý manévr“: záklon hlavy tlakem na čelo + předsunutí dolní čelisti + otevření úst CAVE v případě podezření na poranění páteře pouze předsuneme dolní čelisti s otevřením úst

B - Breathing = dýchání

v v případě realizace dýchání z „plic do plic“ většinou postupujeme formou dýchání z úst do úst (je možné provádět dýchání z úst do nosu nebo u malých dětí z úst do úst a nosu); frekvence vdechů by se měla pohybovat u dospělých kolem 12/min, dětí do 8 let kolem 20/min a u novorozenců kolem 40/min

C - Circulation = cirkulace (udržení cirkulace nepřímou srdeční masáží)

v nepřímá srdeční masáž by se měla provádět u pacienta ležícího na pevné podložce. Osoba, která resuscituje, by měla mít natažené spojené ruce, přes které přenese váhu svého těla na resus-citovanou osobu v místě hranice střední a dolní třetiny kosti hrudní

v při správně prováděné intenzitě se hrudní kost přiblíží směrem ku páteři asi o 5 cm u dospělých a dětí a asi o 2 cm u novorozenců

v frekvence stlačení by se měla pohybovat u dospělých a dětí kolem 100/min, u novorozenců kolem 125/min

Při přítomnosti 1 nebo 2 zachránců je poměr stlačení hrudníku/vdech u dospělého jedince 30/2, u dítěte do 8 let 5/1, u novorozence 3/1

• rozšířená neodkladná resuscitace - ADVANCE LIFE SUPPORT ■ zahrnuje

A - Airway = uvolnění dýchacích cest B - Breathing = dýchání

C - Circulation = cirkulace (udržení cirkulace nepřímou srdeční masáží)

D - Drugs = podání léků, náhradních roztoků, žilní vstup

E - EKG = diagnóza srdečního rytmu

F - Fibrilation treatement = zevní defibrilace

5 Riziko operačního výkonu, klasifikace a charakter

- operace z hlediska načasování rozdělujeme na

• urgentní (odklad výkonu může ohrozit život nemocného)

• akutní (prováděná do několika hodin po přijetí)

• plánovaná (tzv. elektivní)

- na posouzení rizika operace se podílí chirurg + anesteziolog + internista dle charakteru onemocnění a přidružených komorbidit

- dle Americké anesteziologické společnosti (ASA) můžeme pacienty rozdělit do 5 skupin spojených s různou perioperační mortalitou

6 Základy operační techniky

- operace představuje iatrogenní zásah do organismu spojený s traumati-zací tkáně

- snažíme se přiblížit atraumatickému operování, rozsah traumatizace závisí na charakteru operačního nástroje, zkušenostech operatéra, rozsahu a typu operace a jiné

• řezy

■ aseptické prostředí (sterilní roušky, vedení přes speciální průhlednou fólii)

■ esenciální je důkladná znalost anatomie

■ identifikace a šetření větších struktur (cévy, nervy), které se mohou objevit při postupu do hloubky nebo v okolí operované struktury

■ kůže: v místě přirozených vrásek a kožních záhybů (linie štěpitel-nosti dle Langera • nad klouby = obloukovité, příčné, „Z“ řezy • na prsech = cirkumareolární, submamární řezy • na tváři = výhodnější vertikální řezy

• stavění krvácení

■ důležité z důvodu omezení krevních ztrát a zamezení vzniku he-matomu

V sušení nebo komprese roušky, tampony navlhčené ve fyz. roztoku

V p odvaz (menší cévy => vstřebatelný materiál • větší cévy => ne-vstřebatelný materiál) a koagulace (elektrokoagulační sondou)

V opich (při nemožnosti s jistotou identifikovat konec krvácející cévy a riziku sklouznutí ligatury)

V zašití defektu cévy, při kompletním přerušení tepny sutura obou konců k sobě

V p ři krvácení z kosti můžeme zastavit krvácení vtlačením Horsle-yova vosku do spongiózy

V p ři krvácení difúzním (např. parenchymatózní orgány) můžeme zastavit krvácení elektrokoagulací nebo aplikací ibrinové pěny

V p ři krvácení velké intenzity v hloubce operační rány nebo u nepřístupné krvácející cévy s nemožností použít dříve opomenuté způsoby volíme tamponádu pomocí roušky nebo longety

■ sutura (sešití částí) a druhy stehů

■ šicí materiál

V p odle původu rozdělujeme vlákna na: přírodní (kolagen, len, hedvábí), kovová a syntetická (polypropylen, polyester, polyamid, kyselina polyglykolová, polyglaktin, polyglykonát, poly-dioxanon)

V p odle struktury rozdělujeme vlákna na: polyfilní (pletená, skaná), monoilní, pseudomonoilní, pletené pásky

V p odle profilu degradace (vstřebavatelnosti) rozlišujeme vlákna na: vstřebatelná vlákna (za určitou dobu jsou resorbována - viz tabulka), nevstřebatelná vlákna (zůstávají v lidském těle natrvalo, patří sem vlákna vyrobená z oceli, polypropylenu a polyesteru), pseudonevstřebatelná vlákna (ztrácejí svou pevnost v tahu během 2-3 let - vlákna z hedvábí, lnu a polyamidu)

V důležitá je také správná kombinace jednotlivých parametrů

V s íla vlákna je uvedena v jednotkách USP (americká lékopisná jednotka) nebo v metrickém systému (Ph. Eur. označení je metrické a udává průměr nitě v 1/10 mm)

■ jehly

V atraumatická (vlákno zalisované do konce jehly) x traumatická (vlákno se musí navléct do ouška jehly operatérem)

V dle tvaru: rovná • zahnutá (1/2, 1/4, 3/8 kruhu)

V d le profilu těla: kulatá • řezací

■ typy stehů

V uzlový (jednotlivý) - adaptační stehy (Donati, Allgower) (obr. 2)

V p okračující - přehazovaný x nepřehazovaný

V matracový (žíněnkový, „U“ steh) - u sutur s vyšším napětím (obr. 3)

V zdrhovací (tzv. tabáčkový) - k uzávěru drobné rány kruhového tvaru, k zanoření úseku dutého orgánu (obr. 4)

V i ntradermální pokračovací (obr. 5)

■ konce vláken nad uzlem by měly mít asi 5 mm u vstřebatelných a asi 2-3 mm u nevstřebatelných materiálů

■ ránu lze uzavřít taky pomocí: svorek (staplery), tkáňového lepidla • drenáž

■ u ran se zvýšenou pravděpodobností rozvoje infekce, možnosti pozdějšího krvácení, při vytékání sekretu z rány

■ drény lze dělit dle materiálu: pryžové, silikonové, mulové...

■ dle mechanismu drenáže rozlišujeme

V spádové drény: pasivní odvod sekretu z rány ve směru přirozeného spádu kapilární drény • jako drenážní materiál jsou použité proužky z hydrofilní gázy (mulový), nastřihané pruhy z operačních rukavic (rukavicový) či speciální měkké silikonové trubičkové drény (Penrosův) - všechny využívají kapilárního efektu - odsavné drény: aktivní odvod sekretu pomocí podtlakových zařízení (dle Redona), hrudní drény napojené na systémový podtlak

CAVE aseptické zacházení => riziko proniknutí infekce drénem do rány. Drén by měl být zaveden jen po nezbytně dlouhou dobu, po pátém dnu se drény stávají významným zdrojem infekce.

6.1 Venesekce, koniotomie, tracheostomie

- venesekce

- chirurgické zpřístupnění žíly (v. basilica, cephalica, jugularis externa) v případě, že není možná klasická venepunkce, např. u velkých krevních ztrát, když jsou žíly zkolabovány

- dnes prováděná zcela výjimečně, nahrazena centrální žilní kanylací

- koniotomie

- způsob urgentního zajištění dýchacích cest vytvořením umělého vyústění laryngu na povrch těla (laryngostomie)

- život zachraňující výkon v terénu i za pomocí improvizovaných nástrojů

- přechodné řešení do doby zajištění dýchacích cest pomocí tracheo-stomie

- indikovaná v případě edému laryngu, epiglotitidy, překážky v dýchacích cestách (cizí těleso těžko odstranitelné v terénu), těžkých devastujících poranění obličeje = stavy u kterých nelze zajistit dýchací cesty standardními postupy (endotracheální intubace)

- postup provedení: pacient ležící se zakloněnou hlavou => nahmatání místa pod prominentia laryngea - měkká jamka mezi dolním okrajem štítné chrupavky a obloukem prstencové chrupavky => vertikální řez ve střední čáře v délce asi 3 cm => horizontální řez protínající lig. conicum

(lig. cricothyroideum) až do průsvitu dýchacích cest => zasunutí a ixace předem připravené rourky

- tracheostomie

- chirurgický výkon umožňující ventilaci (spontánní, resp. umělou) vyústěním trachey na povrch těla

- provádí se v komfortu operačních sálů, nejedná se o urgentní výkon

- z časového hlediska rozlišujeme: permanentní a dočasnou tracheo-stomii

- indikace: obstrukce dýchacích cest (nádory, vrozené anomálie, traumata, cizí tělesa a jiné), dlouhodobá umělá plicní ventilace a zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpory

- dle způsobu provedení rozlišujeme

• chirurgickou tracheostomii

■ v současnosti nahrazovaná PDT (punkční dilatační tracheostomií) z důvodu jednoduššího provedení, menších časových a personálních nároků

■ provedení v celkové anestezii na operačním sálu

■ příčný řez na kůži krku uprostřed vzdálenosti dolního okraje prs-tenčité chrupavky a horního okraje sterna => preparace podkoží, protnutí m. platysma a povrchového listu krční fascie, odsunutí infrahyoidních svalů, uvolnění a přerušení isthmu štítné žlázy => vytvoření okénka pro kanylu incizí přední stěny průdušnice (nikdy nepřerušujeme 1. tracheální prstenec a nepřerušujeme více než 2 tracheální prstence) => zavedení tracheostomické kanyly a sutu-ra rány

• punkční dilatační tracheostomie

■ prováděná za endoskopické kontroly za pomocí továrně vyráběných setů

■ punkce trachey speciální jehlou => zavedení vodiče => zavedení dilatátorů o zvětšujícím se průměru po vodiči => zavedení kanyly a odstranění vodiče

- komplikace: poranění průdušnice nebo hrtanu, vzduchová embolie, pneumothorax, pneumomediastinum, krvácení do dýchacích cest, dislokace nebo obstrukce tracheální rourky, bronchospasmus, infekce dýchacích cest, respirační insuicience, po odstranění kanyly dysfagie, dys-fonie, aspirace, subglotická stenóza a jiné

6.2 Punkce tělních dutin, indikace, technika

- nabodnutí části těla, např. přirozené dutiny (pleurální, perikardiální, peritoneální), orgánu (játra, ledvina, kostní dřen), patologického útvaru (cysta, absces, nádor)

- dle účelu: diagnostická (odběr tekutiny nebo tkáňového vzorku na vyšetření - histologické, cytologické, mikrobiální, biochemické), resp. terapeutická (evakuace tekutiny nebo plynu, instilace léků, drenáž navazující na punkci)

- dle znalosti o lokalitě útvaru: cílená, resp. probatorní - obecná pravidla punkce

- dle rozsahu vhodný typ anestezie (většinou je dostatečná okrsková), dle rozsahu punkce „naslepo“ nebo pod UZ kontrolou

- punkce břišní dutiny

• využívá se především k vypuštění ascitu při nemocech jater, srdce, karcinomatóze peritonea a jiných (možná intraperitoneální aplikace chemoterapie při onkologických nemocech)

• ascites je fyzikálně možno prokázat při přítomnosti více než 2000 ml v peritoneálním prostoru pomocí poklepu - poklepové ztemnění. Vyšší senzitivitu (asi 500 ml) má vyšetření v poloze na všech čtyřech

- tzv. znamení kaluže (puddle sign). UZ zachytí tekutinu již cca od 50 ml, i méně.

• obvykle se provádí u ležícího pacienta zevně od středu umbilikospi-nální čáry vlevo (vpravo hrozí poranění jater), resp. dle označení místa punkce dle UZ břicha

- punkce hrudní dutiny

• diagnostická (několik desítek ml odeslaných na cytologii, resp. mikrobiologii) x léčebná (odsátí fluidotoraxu při klinické symptomatologii

- 0,5 až 1,5 l)

• dle poklepového ztemnění, dle RTG snímku, dle UZ hrudníku

• obvykle v 6. mezižebří mezi zadní axilární a skapulární čárou při horním okraji žebra (při dolním okraji probíhají interkostální cévně-ner-vové svazky) u nemocného sedícího s nadzvednutýma rukama, resp. dle označení místa punkce dle UZ hrudníku

• na punkci může navazovat drenáž nebo instilace talku, resp. Bleomy-cinu u onkologických pacientů při cytologické pozitivitě maligních buněk ve luidotoraxu

• důležitý je kontrolní RTG snímek po provedení punkce (riziko pneu-motoraxu)

- perikardiální punkce

• pouze na specializovaných kardiologických pracovištích

• urgentní punkce perikardu je život zachraňující výkon při tamponádě srdeční, lze jej provést kdekoliv v terénu, nesnese odkladu

• diagnostická x urgentní (při perikardiálním výpotku, resp. hemoperi-kardu, hrozí-li tamponáda srdce)

• místo vpichu je v trigonum sternocostale (tzv. Larreyova štěrbina -prostor mezi processus ensiformis a levým okrajem žeberního oblouku) l. sin. směrem na pravou supraklavikulární oblast

- lumbální punkce

• diagnostická funkce - dle charakteru mozkomíšního moku (barva, chemické složení, mikrobiologie, cytologie) lze rozeznat: meningitidy, subarachnoidální krvácení, přítomnost maligních buněk při tumorech mozku, roztroušenou sklerózu, terapeutická funkce - subarach-noideální anestezie

• provádí se vleže (poloha embrya), resp. vsedě (kočičí hřbet), v oblasti L4-L5 až S1 - spojnice hřebenů kosti kyčelních (mícha končí obvykle na úrovní L1-L2) - po lokální anestezii

• po odebrání je nutné dodržovat několik hodin klidový režim, při nedodržení hrozí riziko vzniku tzv. postpunkčního syndromu (bolesti hlavy, nevolnost)

• jiné komplikace: drobné krvácení z místa vpichu, poranění míchy (při nesprávně zvolené výšce punkce, resp. je-li mícha abnormálně prodloužená)

- biopsie kostní dřeně

• aspirace kostní dřeně (z hrudní kosti, lopaty kosti kyčelní, holenní kosti u dětí) nebo trepanobiopsie (pouze z kosti kyčelní)

• sternální punkce - aspirace kostní dřeně z hrudní kosti umožňující cytologické vyšetření: po lokálním znecitlivění horní částí hrudní kosti (2. nebo 3. mezižebří ve střední čáře) zavede lékař krouživým pohybem speciální jehlu, nasaje část dřeňové krve a tu pak rozetře na sklíčka, část dřeňové krve se odebírá ještě do zkumavek. Vlastní postup při správné lokální anestezii je nebolestivý, nepříjemná je část aspirace kostní dřeně

• trepanobiopsie - obdoba sternální punkce, při které získáme větší vzorek umožňující jak cytologické, tak i histologické vyšetření. Indikovaná v rámci diagnostiky leukémie, metastáz jiných nádorů do kostní dřeně, k rozlišení typu anémie

7 Pooperační péče

- pooperační období: od skončení operačního výkonu a probuzení pacienta po jeho propuštění z nemocnice • sledujeme tep, dech, krevní tlak, teplotu

■ poloha pacienta a jeho transport z operačního sálu

V transport může být realizovaný, až pacient spontánně dýchá a má stabilizovaný krevní oběh

V n a zádech, eventuálně se zvednutím horní části trupu (k usnadnění dýchání)

V na bok, na břicho

V F owlerova poloha - vpolosedě, ohnuté dolní končetiny v kyčlích a kolenou - v prvních pooperačních dnech zejm. po apendiciti-dě či jiných zánětech v dutině břišní - vede k nahromadění případného výpotku v Douglasově prostoru a umožňuje tak snadnější UZ a per rectum diagnostiku

CAVE sledujeme průchodnost dýchacích cest - aspirace zvratků, zapadlý jazyk apod.

■ bolest a poruchy spánku

V b olest se objevuje po odeznění účinků anestetik a obvykle se zmírňuje do jednoho až dvou dnů po operaci, adekvátní analge-zie je jedním ze základních cílů perioperační péče a měla by být výsledkem spolupráce anesteziologa a chirurga

V s výhodou se využívá kombinace přístupů

0 epidurální analgezie - u větších výkonů, kontinuální podávání směsi sufentanilu a lokálního anestetika do epidurálního katétru

0 anodyna - opiáty časovaně či v kontinuální infúzi (sufentanil, pirtramid, tramadol.). Podléhají speciálnímu režimu administrativní kontroly

0 nesteroidní antiflogistika (NSAID) - do kombinace s předchozími. CAVE - mají ulcerogenní potenciál

V p orucha spánku je přítomná jako následek celkového rozrušení pacienta po operaci a bolesti v ráně • je vhodné podávat analgetika na noc v kombinaci s hypnotiky (Diazepam), avšak se

zřetelem k tomu, že u starších lidí mohou způsobovat paradoxní agitovanost, stavy zmatenosti.

■ hygiena pacienta

V j e nutné dbát na provedení kompletní hygieny pacienta již 1. pooperační den - např. nedodržení u hygieny dutiny ústní může vést ke vzniku řady komplikací (soor, záněty HCD, pneu-monie apod.)

V p revence vzniku dekubitů spočívá v udržovaní čistého lůžka bez záhybů, rehabilitaci, pravidelném polohování, u pacienta s vyšším rizikem jejich vzniku použití speciálních matrací a polohovacích pomůcek

■ nauzea a zvracení

V p řítomnost v prvních 24 hod. bývá důsledkem premedikace a anestezie

V myslet na riziko aspirace žaludečního obsahu

V farmakologicky lze ovlivnit podáním prokinetik a antiemetik (metoklopramid, ondansetron)

V v případě zvracení => poloha na boku, hlava stranou a dolů • odsátí zvratků z dutiny ústní a hltanu pomocí odsávačky • je-li nauzea nebo zvracení opakované, zavádíme nazogastrální sondu a pravidelně odsáváme žaludeční obsah

■ močení

V p orucha močení po operaci je častá • stav po anestezii - snížená tvorba moči, chybí nucení na močení • nezvyklá poloha • cizí prostředí

V nevymočí-li se pacient do 6-8 hod. po operaci, přikládáme teplý obklad na podbřišek, pouštíme vodu - zvukový stimul, není-li efekt, zavedeme močový katétr

■ paralýza GIT, odchod plynů a stolice

V p o nitrobřišních operacích (i jiných) dochází dočasným zastavením střevní peristaltiky k rozvoji meteorismu - vzedmutí břicha, nevolnost, bolest břicha

V funkce GIT se obvykle upravuje do 48-72 hod. po operaci => odchod plynů, vymizení příznaků meteorismu

V p řetrvávají-li příznaky ochrnutí střevních kliček => změna polohy nemocného, zavedení rektální rourky, medikamentózně (syntostigmin)

CAVE nedojde-li k odchodu plynů 5. pooperační den, nutno myslet na přítomnost pooperačního ileu (paralytický)

■ porucha vodního a elektrolytového metabolismu

V sledujeme příjem a výdej tekutin • mineralogram • hematokrit • známky dehydratace - oschlé sliznice, snížený turgor kůže apod.

V p ři velkých odchylkách od norem (profúzní zvracení, průjmy) je nutné podání infúze (fyziologický roztok)

■ prevence tromboembolické nemoci

V rizikové faktory vzniku trombu - tzv. Virchowova triáda: zpomalení krevního proudu, porucha koagulace, porucha endotelu. Dále se přidávají dehydratace • infekce • nemoci KVS • obezita apod., hormonální kontraceptiva v medikaci, kouření.

V p revence vzniku tromboembolické příhody je režimová a me-dikamentózní: elastická bandáž dolních končetin, omezení nitrožilních injekcí a infúzí, časná vertikalizace pacienta, rehabilitace

V z komorbidit zvyšuje riziko fibrilace síní, známá vada srážlivosti (např. Leidenská mutace), chronická žilní insuficience, stav po již prodělané žilní trombóze či plicní embolii

V p odle zhodnocení rizik je pooperačně kratší či delší dobu podáván subkutánně nízkomolekulární heparin (LMWH). Nově je na trhu perorální forma (dabigatran - Pradaxa). Dlouhodobě pak lze pacienta převést na warfarin.

V n ejrizikovější jsou náhrady velkých kloubů, operace v malé pánvi

V dříve často podávaný acylpyrín prokazatelně neovlivňuje riziko vzniku tromboembolické nemoci, jeho podávání tak není postupem lege artis!!!

• péče o operační ránu

■ pravidelná kontrola v prvních pooperačních hodinách

V p rosáknutí obvazu krví nebo jinou tekutinou

V p ři větším prosakování je nutno obvaz sejmout, zkontrolovat ránu nebo rozhodnout o revizi operačního pole

■ nedochází-li k prosakování, rána se převazuje a kontroluje 3. pooperační den

■ stehy se extrahují zpravidla 7. pooperační den - v obličeji a na krku dříve, na zádech a bércích později. Vždy se přihlédne k aktuálnímu stavu pacienta a rány.

8 Pooperační komplikace

- souhrn všech faktorů narušujících pooperační průběh

• obraz je rozmanitý • vznikají v souvislosti s operací nebo anestezií

• dle času rozdělujeme na časné a pozdní

• dle rozsahu na místní (operovaný orgán) a celkové

- pooperační nemoc

• součást pooperačního stavu

• kombinace příznaků

■ místních (hyperémie a edém v operační ráně, leukocytóza)

■ celkových (nespavost, duševní skleslost, poruchy prokrvení, zvracení, tachypnoe, tachykardie, hypotenze, zástava odchodu plynů, oligurie apod.)

• vzniká jako následek operačního traumatu

• stupeň rozsahu závisí na charakteru operace • příznaky obvykle vymizí spontánně během několika dnů

• terapie: náhradní roztoky (zajištění ztrát vody, elektrolytů, krve apod.)

8.1 Respirační pooperační komplikace

- predisponující faktory: chronická onemocnění průdušek a plic, kardiální selhávání, nedostatečná plicní ventilace, infekční vlivy, intubace trachey a svalová relaxace u celkové anestezie apod.

- laryngotracheitida

• následek podráždění hrtanu a trachey endotracheální kanylou u intu-bace

• projevy: zastření hlasu, afonie, pálení, škrabání, bolest v krku

• terapie: Priessnitzovy obklady na krk, kortikoidy

- laryngospasmus

• důvodem může být: aspirace jídla, endoskopické vyšetření hrtanu a hltanu, vdechnutí dráždivých plynů apod.

• křeč hrtanových svalů vede k uzavření hlasivkové štěrbiny, což se projeví těžkou dušností a panickým strachem o život

• terapie: obvykle pomine spontánně, jiný relex (úder na hrudník, polknutí studené vody) • i.v. kortikoidy

- atelektáza

• nevzdušnost části plic

• obstrukce části plic vzniká nejčastěji nahromaděním bronchiálního sekretu

• častá u plicních operací (poloha na boku) • abdominálních operací; klinicky: tachypnoe, tachykardie, febrilie (svědčí pro sekundární infekci atelektatického ložiska), vykašlávání sputa

• na RTG obrazu je přítomné zastínění různého rozsahu • mediastinum je přetaženo na stranu atelektázy. K odlišení od pneumonie či pleurál-ních změn je přesnější CT.

• terapie: dechová rehabilitace • mukolytika • bronchodilatancia • ATB, u refrakterního stavu bronchoskopická aspirace sekretu

- plicní aspirace

• vdechnutí částí žaludečního obsahu • důvodem je porucha funkce gastroezofageálniho svěrače

• může k ní dojít při: zavedení žaludeční sondy, sníženém vědomí, na začátku nebo na konci anestezie, častěji u nemocných s přeplněným žaludkem, při ileózních stavech

• rozsah poškození závisí na: pH aspirátu, množství aspirátu, frekvenci atak apod.

CAVE rozvoj chemické pneumonie • častá komplikace infekcí

• terapie: laváž dýchacích cest, dříve všeobecně uznávaná aplikace kor-tikoidů již není doporučována - nebyl prokázán pozitivní efekt. Esenciální je léčba antibiotiky.

- edém plic

• přítomnost tekutiny v alveolech

• důvod: selhávaní levého srdce, nadměrné podání náhradních roztoků při infúzní léčbě, t propustnost plicních kapilár při alergických stavech, selhávání ledvin

• klinicky: dušnost, vykašlávaní růžového sputa, tachypnoe, tachykardie, cyanóza nebo naopak bledost

Vážení čtenáři, právě jste dočetli ukázku z knihy Chirurgie.
Pokud se Vám líbila, celou knihu si můžete zakoupit v našem e-shopu.